静脉超声造影联合引流管超声造影在胆道低位梗阻性病变中应用的临床研究

谢金会，周祖邦*，何小娜，韩智明，慈 霞，王 菲，姜自容，时润莉

（1．甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2．甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

常规二维超声是诊断梗阻性黄疸的首选常规检查，可敏感地发现肝内外胆管扩张，但胆总管下段即低位梗阻患者因易受肠管气体、肥胖、位置较深、显示困难等诸多因素干扰，使其诊断准确率低，易出现假阴性及假阳性结果。故在实际工作中可将静脉超声造影（CEUS）联合胆道置管引流术后经引流管超声造影（TDCEUS），即CEUS+TDCEUS应用于其中，旨在提高超声对低位梗阻性病变性质的诊断准确率。超声引导下经皮肝胆道置管引流术（PTBD）可持续有效引流胆道内的胆汁，降低胆压，且因具有微创、安全、操作简便、经济实用等优点而广泛应用于临床。而TDCEUS可清晰显示肝内外胆管走形、扩张及梗阻的位置，因此可作为评价PTBD引流效果的一种方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集我院2015年1月至2017年10月临床确诊为低位梗阻性黄疸的住院患者240例的资料，其中男性129例，女性111例，年龄 23～70 岁，平均（42．3±9．1）岁。上述患者年龄比较，无显著性差异（P＞0．05）。纳入标准：（1）低位胆道梗阻患者；（2）肝内目标胆管内径大于4～5 mm，需行术前胆道减压或行姑息性胆道引流术者；（3）心肺功能及凝血功能正常者。排除标准：非低位胆道梗阻患者；肝功能严重受损，凝血功能障碍者；穿刺过程中无安全进针路径者；胆管扩张不明显者；呼吸及体位不能配合操作者；造影剂过敏者。所有患者造影及穿刺术前均签署知情同意书，所有患者病变性质的确定以手术或MRI结合临床随访证实。

1.2 仪器与材料

GE LOGQ-E9彩色多普勒超声仪，C1-5凸阵探头，探头标配穿刺架；声诺维造影剂，生理盐水；Skater 6F-8F引流管、18G-PTC 针、RF*GA35153M 0．89 mm 导丝。

1.3 研究方法

1.3.1 分组方法 以胆总管胰腺段为界，其以下的梗阻为低位梗阻。收集临床诊断为低位梗阻性黄疸患者240例，将其随机分为3组：A组80例，行常规二维超声及其引导下的PTBD术；B组80例，行CEUS检查及其引导下的PTBD术；C组80例，行CEUS检查及其引导下的PTBD术，继而予以TDCEUS检查。

1.3.2 造影方法 使用GE LOGQ-E9彩色多普勒超声仪，C1-5凸阵探头，探头频率为 2～5 MHz，采用不同的低机械指数脉冲反向谐波技术（PI），机械指数（MI）≤0．21[1-2]。CEUS 使用造影剂声诺维2．4 ml经肘静脉注入，TDCEUS用生理盐水按1∶200的比例将0．1 ml声诺维原液进行稀释，并经PTBD引流管注入。注入造影剂后全程录像。

1.3.3 穿刺方法 应用GE LOGQ-E9彩色多普勒超声诊断仪、C1-5凸阵探头（频率3～5 MHz），消毒常规穿刺部位（2%碘伏）、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。超声引导下按预定穿刺路径，先用18G-PTC针穿刺至胆管内，置入RF*GA35153M 0．89 mm超滑导丝，后经导丝置换后再用8F引流管置入预定的胆道部位。

1.3.4 评价指标 计算3组患者的病变性质诊断符合例数，诊断符合标准均以MRI或手术或MRI结合临床随访证实；计算3组置管引流成功例数，判定标准：无并发症发生即为引流成功。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20．0统计软件对数据进行分析，不同方法诊断符合率及置管引流成功率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组诊断符合率比较

在低位梗阻性黄疸的超声诊断中，3组的诊断符合率比较，差异均具有统计学意义（P＜0．05），C组、B组的诊断符合率明显高于A组，见表1。

表1 3组诊断符合率比较[n（%）]

2.2 3组置管引流成功率比较（见表2～3）

表2～3显示，3组置管引流成功率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 3组置管引流成功率比较[n（%）]

表3 B组与C组置管引流成功率比较[n（%）]

3 讨论

临床上引起梗阻性黄疸的病因一般分为良性病因和恶性病因，无论何种原因，只要胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。因此，对于梗阻性黄疸患者的梗阻病因及梗阻部位的诊断尤为重要。超声检查可区分肝内重要结构，为良性病因所致的梗阻性黄疸患者尽早解除胆道梗阻提供了依据，对于恶性病因所致的梗阻性黄疸患者，术前对肿瘤大小、性质和胆道内外情况进行了判断，为选择最佳治疗方式做好了准备。同时可对无手术指征的患者及早行姑息胆道减压治疗，达到有效减黄和延长患者生存期的目的[3]。但是，由于低位梗阻性黄疸患者易受肠管气体、肥胖、位置较深、显示困难等诸多因素干扰，且常规二维超声对于观察胆管扩张程度、梗阻部位及明确肿块大小和性质仍存在一定局限性。因此，本研究旨在探讨CEUS、CEUS+TDCEUS造影模式对梗阻性黄疸病变性质的诊断符合率及置管引流成功率的影响。

CEUS可通过静脉注射微泡造影剂显示病变部位的血流灌注情况，通过对比周围正常组织的血流灌注，可实时展现病灶的增强模式，因此在低位梗阻性黄疸的超声诊断中，CEUS+TDCEUS、CEUS 的诊断符合率明显高于常规二维超声（P＜0．05）。在造影模式下，恶性实性占位性病变表现为延迟期和血管后期低增强的廓清现象，无论动脉期增强方式如何，几乎大多数转移癌也表现为这种增强特点，因此可以根据该特点来明确病变的性质，对于二维可疑恶性的病灶进行确诊，故CEUS弥补了常规二维超声显像的不足。CEUS有其局限性，即对胆道内结构无法提供有效的诊断信息，但CEUS+TDCEUS在梗阻性黄疸中有明显优势，对于梗阻的患者，CEUS+TDCEUS不仅能够显示胆管外肿瘤对胆道系统的压迫征象及部位，清晰显示胆管壁与管壁外的肿瘤压迫及浸润情况，还可显示胆道内肿物的生长情况，为肿瘤性质、大小及侵袭范围的诊断提供了直观的影像信息，为进一步治疗提供了有利依据，提高了诊断符合率，在一定程度上扩大了超声诊疗范围。

本研究中，常规二维超声、CEUS、CEUS+TDCEUS在置管引流成功率方面差异较小（P＞0．05），均可成功穿刺置管进行引流。对于结石所致梗阻的患者，二维超声下行PTBD术后，疼痛明显缓解，感染得到控制，穿刺效果理想。部分二维超声下行PTBD术的患者，亦可从右后支肝内胆管的置管中注射造影剂，注射造影剂后，除显示右肝前后支胆管外，左肝内胆管也显示，而肝外胆管不显示，因此根据造影结果适时调整引流管位置，可以使引流更加通畅。恶性病变患者在二维超声下行PTBD术后，再进行CEUS及TDCEUS，患者总胆红素、结合胆红素均明显下降，无出血及胆漏等严重并发症出现，进一步提高了引流效果。本研究中虽然3组在置管引流成功率方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），但是 CEUS+TDCEUS 有助于了解 PTBD 引流区域，估计引流效果，从而减少对X线胆道造影的依赖。由于静脉超声造影联合引流管超声造影能够较全面清晰地显示伴行胆管解剖走形的血管，尤其对第一肝门旁血管的显微设计穿刺路径避开血管提供了准确的依据，避免术中出现门静脉胆管瘘，同时PTBD术后行TDCEUS还能显示引流管在胆道中的走形位置，当引流管不通畅及引流血性胆汁时，可明确显示引流管主孔及侧孔位置，通过冲洗及调整引流管位置来达到通畅引流的目的，为PTBD术中及术后及时调整引流管位置、保持通畅引流提供了较为客观的依据，避免了在透视下经引流管造影，具有无辐射、费用低、实时动态的优点，可重复检查。

静脉超声造影联合引流管超声造影模式弥补了以往超声对低位梗阻性黄疸病变诊断的不足，提高了低位梗阻性黄疸病变诊断的符合率，成为PTBD通畅引流评估的一种新方法，值得推广应用。