骨八方治疗胫腓骨开放性骨折临床研究

李春生，陈顺贤，李伟强，翁天才，纪木强，朱春城，梁泳聪，郑 泓

(佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528100)

胫腓骨骨折是创伤骨科临床常见骨折类型，常因高能量损伤引起，而严重的开放性胫腓骨骨折，则常因直接暴力引起，软组织受损严重，常伴随着创面感染、骨折不愈合甚至是骨髓炎等并发症，为临床治疗带来一定困难。随着中医药研究不断深入，临床使用中西医结合治疗骨科疾病日益增多，并且获得了较好的疗效。2016年8月—2018年8月，笔者采用脉冲冲洗配合术后服用骨八方颗粒治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市中医院三水医院2016年8月—2018年8月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折患者60例，按随机数字表法分为骨八方组和对照组，对照组30例在清创时采用脉冲冲洗治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折，骨八方组30例在对照组治疗基础上术后加服骨八方颗粒。对照组中男性19例，女性11例；年龄21～64岁，平均年龄40.5岁；致伤原因包括交通伤16例，切割伤10例，碾压伤3例，高处坠落伤1例，Gustilo ⅢA型17例，GustiloⅢ B型9例，GustiloⅢ C型4例。骨八方组中，男性17例，女性13例；年龄25～65岁，平均年龄41.6岁；致伤原因包括交通伤14例，切割伤11例，碾压伤4例，高处坠落伤1例，Gustilo ⅢA型19例，Gustilo ⅢB型8例，Gustilo ⅢC型3例。两组患者的年龄、性别、致伤原因及Gustilo分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

表2 两组患者软组织损伤Gustilo分型比较 (n)

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨与关节损伤》：①明确外伤史；②有通向骨折端的开放性伤口；③小腿疼痛，肿胀明显，活动患肢时有骨擦感；④X线或CT三维重建明确诊断；⑤符合胫腓骨开放性骨折的Gustilo分型Ⅲ型骨折患者。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》，辨证为瘀热证，其中主症为局部肿痛、刺痛、痛有定处、出现青紫瘀血斑、局部肤温及体温升高、活动受限；次症有口渴、尿赤、舌质红紫、紫暗或有瘀斑、苔脉呈苔薄黄或黄、脉弦涩或弦数。具备2项主症或具备1项主症及任一项次症，结合舌脉可作出诊断。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医诊断标准；②有急诊手术指征，需行手术治疗(清创缝合+骨折复位克氏针有限内固定+支架外固定术)，如软组织缺损加用VSD负压吸引术，患者愿意接受手术治疗；③患者愿意接受中药治疗；④依从性好，能按规定的治疗方案接受治疗及随访；⑤清创时间不超过伤后6 h；⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①骨肿瘤、骨结核及其他可能影响炎症因子疾病；②合并严重心、脑、肺疾病及精神疾病者，无法接受急诊手术者；③孕妇及哺乳期妇女；④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.5 方法

骨八方颗粒(佛山市中医院协定处方)：由生地30 g、栀子12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、木通15 g、荆芥12 g(后下)、三七12 g(先煎)、红花12 g、防风10 g、元胡12 g、丹参20 g组成。

1.5.1 术前处理 所有就诊患者在入院后即行急诊手术治疗，术前30 min经皮试后予头孢呋辛钠1.5 g静脉滴注预防感染，对于严重损伤及创面较大污染较严重的患者，加用依替米星或甲硝唑。

1.5.2 术中处理 对照组：采用腰麻或全麻，麻醉显效后予无菌敷料覆盖创面，无菌生理盐水冲洗创面周围皮肤，对小腿部创面仔细洗刷、消毒，去除污染物，彻底清创。常规消毒铺巾后予脉冲充分冲洗伤口，探查血管、神经和肌肉损伤情况。术中彻底清除坏死及失活的组织及异物，必要时采取扩创后清创处理，合并神经血管损伤的予以修复重建，污染程度轻、血供丰富的、软组织条件允许时，予一期缝合伤口。污染重的伤口、已发生感染的伤口采用VSD敷料覆盖，骨折均采用外固定支架临时固定，二期手术植皮或皮瓣处理并根据情况更改为内固定。术中取细菌培养和药敏试验指导术后抗生素使用。骨八方组：在对照组的基础上，术后第一天加服骨八方颗粒，每日1剂，水冲服，连续服用2周。治疗组及对照组均由同一水平的医疗团队进行治疗，采取统一的手术方式。

1.5.3 术后处理 术后根据术中伤口分泌物培养及药敏结果指导术后抗生素用药至术后1周，术后每周取伤口分泌物进行细菌药敏及培养评估感染情况并指导抗生素使用。术后第3天开始指导患者行床上肌肉静力收缩锻炼及床上被动活动，术后1周开始指导患者进行主动活动，所有患者二期手术植皮或皮瓣处理并根据情况更改为内固定或仍使用外固定治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 炎症指标 对比两组患者术前，术后第1天、第3天、第7天早上7时空腹血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)的浓度。

1.6.2 感染发生率 参照《医院感染诊断标准(试行)》[1]中关于外科感染的诊断标准：①有小腿骨折及手术病史；②伤口局部可伴有红、肿、热、痛及发热等全身反应；③有脓性分泌物渗出，CRP、血沉、白细胞计数等指标可正常或升高；④X线提示骨折端骨皮质不连续，局部骨质疏松，尚未出现明显骨膜增生硬化；⑤病原学诊断：伤口分泌物或伤口深部穿刺液细菌学培养呈阳性。符合上述1、4、5项加剩余2项中任一项者即可诊断为骨折术后感染。根据感染的诊断标准评估两组患者感染发生率。

1.7 统计学处理

应用SPSS21．0统计学软件对数据进行分析处理，计量

2 结果

2.1 两组患者TNF-α比较

两组患者术前TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天，两组患者TNF-α明显升高，之后逐渐下降，两组患者术后第1天及术后第3天TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天骨八方组TNF-α明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别术前术后1天术后3天术后7天对照组315.47±72.48384.78±74.56370.63±76.36361.72±74.28骨八方组314.32±71.93383.64±73.81342.11±75.47320.61±73.77t0.061 70.059 51.455 02.150 9P0.950.950.150.04

2.2 两组患者IL-6比较

两组患者术前IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天，两组患者IL-6明显升高，之后逐渐下降，两组患者术后第1天及术后第3天IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天骨八方组IL-6明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别术前术后1天术后3天术后7天对照组5.24±1.076.73±0.966.04±1.115.77±1.08骨八方组5.16±1.146.79±1.015.76±1.065.21±1.02t0.280 30.235 80.999 22.064 7P0.780.810.320.04

2.3 两组患者ESR比较

两组患者术前ESR比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天，两组患者ESR明显升高，并在之后逐渐下降，两组患者术后第1天及术后第3天ESR比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天骨八方组ESR明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别术前术后1天术后3天术后7天对照组14.06±6.5737.74±6.4525.64±6.4719.60±6.78骨八方组14.37±6.2638.16±6.9823.45±6.8515.04±6.31at0.187 10.242 11.273 02.696 6P0.850.810.210.01

2.4 两组患者CRP比较

两组患者术前CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天，两组患者CRP明显升高，并在之后逐渐下降，两组患者术后第1天CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3天和第7天骨八方组CRP明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

组别术前术后1天术后3天术后7天对照组9.18±3.9334.68±6.5820.13±4.7515.71±4.95骨八方组9.31±3.7235.74±5.9017.40±5.0210.72±4.67t0.131 60.656 92.163 64.016 2P0.900.510.030.00

2.5 两组患者感染情况比较

骨八方组30例患者，22例采用一期闭合创面，其中1例出现创面感染流脓，予细菌培养后延长抗生素使用时间，并行胶片引流，伤口清洁换药后伤口愈合，其余8例均采用VSD负压吸引后二期闭合创面，均未出现伤口感染。对照组中30例患者中20例一期闭合创面，其中6例出现伤口红肿渗出脓性分泌物，予细菌培养后延长抗生素使用时间，并行胶片引流，伤口清洁换药后伤口愈合，对照组中10例患者行VSD负压吸引术，1例患者更换VSD时培养出金葡菌，予扩创清创VSD负压吸引术后植皮，伤口愈合，1例肌肉坏死，予3次清创VSD负压吸引术后行腓肠神经营养皮瓣移植后伤口愈合。其中对照组中术后出现8例感染，而骨八方组中仅出现1例术后感染，骨八方组感染率明显低于对照组，差异具有统计学意义(26.7 % VS 3.3 %，χ2=4.7059，P=0.03<0.05)。

3 讨论

开放性胫腓骨骨折由于软组织条件较差，往往存在较高的感染风险。大多数患者就诊时除了有局部受损部位的肿痛、刺痛、青紫瘀血斑，常还伴随着局部肤温及体温升高、口渴、尿赤、舌质红紫、紫暗或有瘀斑、苔黄、脉弦涩或弦数。根据祖国医学辨证，常为瘀热证。周仲瑛[2]认为瘀热证是由外感或内伤等原因导致的热与血结，从而形成血热与血癖并重的临床表现，治宜凉血与活血并用，故临床治疗多采用凉血化瘀法治疗。本研究中所采用的骨八方由生地、栀子、赤芍、桃仁、木通、荆芥、三七、红花、防风、元胡、丹参组成，具有凉血化瘀、活血消肿、行气止痛的功效，主要用于治疗创伤早期瘀热证。方中君药丹参、生地凉血化瘀，臣以桃仁、红花、三七、赤芍祛瘀消肿、通络止痛，木香、元胡行气止痛，栀子清热凉血，导郁热之邪从小便而出，防风、荆芥辛散，使瘀血郁热得从表解，共奏佐使之功。本研究采用骨八方凉血散瘀法治疗瘀热型胫腓骨开放性骨折，骨八方组患者炎症指标TNF-α、IL-6、ESR在术后第7天明显低于对照组，CRP在术后第3天和第7天均低于对照组，说明凉血祛瘀法对于胫腓骨开放性骨折炎症反应具有明显抑制作用。赵崇智等[3]通过临床研究发现，采用凉血化瘀法能明显降低上肢骨折患者围术期血清TNF-α和IL-6，并降低并发症发生率。林晓光等[4]采用凉血祛瘀法治疗踝部骨折明显促进术后下肢肿胀消退，降低炎症反应。诸多研究均表明凉血祛瘀法可有效抑制骨折患者围术期炎症反应。

TNF-α、IL-6是介导炎症反应重要炎症因子，而CRP和ESR也是临床用于反应炎症变化的重要指标，通过这些指标的变化，可反应创伤患者术后感染和炎症反应的控制情况，评价创伤患者的预后，以便采取有效的治疗方法[5]。TNF-α作为炎症反应诱导的初始介质，能使诸如IL-6、IL-1等炎症因子形成级联促进炎症反应发生[6-7]。而现代药理学研究表明，红花中的有效成分红花黄色素，可产生抗炎作用。对炎症因子的表达产生抑制作用，可使炎症因子如IL6、TNF-α等水平下降[7]。丹参可促进骨折愈合过程中的BMP-7、TGF-β及FGF生长因子的表达，从而促进间充质干细胞向成骨细胞及软骨细胞分化，并能抑制骨吸收和抑制破骨细胞分化，从而有利于骨折的愈合[8]。桃仁一方面具有抗凝血、抗血栓形成的作用，另一方面其可降低局部血管通透性，减轻炎性渗出[9]。三七中的有效成分三七总皂苷对急性炎症引起的毛细血管通透性升高、炎性渗出和组织水肿以及炎症后期肉芽组织增生均有抑制作用[10]。赤芍具有保护血管内皮细胞、降低血液黏度、抗血栓等作用[11-12]。本研究中，骨八方可明显抑制开放性胫腓骨骨折患者术后炎症因子诸如TNF-α、IL-6、CRP和ESR的表达，降低围术期感染的发生率。

开放性胫腓骨骨折术后感染一直是临床面临的严峻问题，因感染影响患者的功能恢复。TNF-α、IL-6、CRP和ESR等炎症因子的高表达常预示较高的感染率[12-14]。本研究中对照组在术后TNF-α、IL-6均高于骨八方组，骨八方组在术后第7天时，炎症因子明显低于对照组，且住院期间感染发生率亦明显低于对照组，说明骨八方能有效降低围术期炎症反应，降低开放性胫腓骨骨折术后感染发生率。

综上所述，针对GustiloⅢ型开放性胫腓骨骨折伴有瘀热证表现的患者，采用脉冲冲洗配合术后服用骨八方能有效降低术后炎症因子的表达及术后感染发生率，值得临床推广应用。