显微手术治疗颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤临床研究

温一奇，黄楚涛，李素美，魏小兵

（惠州市第三人民医院，广东 惠州 516002）

颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤（BBA）属于假性动脉瘤，血管壁仅仅由外膜和纤维组织覆盖，缺乏内膜、弹力层、中层以及囊状动脉瘤的胶原组织，具有小且宽颈或无颈的特点，非常容易发生破裂出血[1]。据有关统计[2]，颅内动脉瘤中BBA的发病率约占0.3%-1.0%，颅内破裂动脉瘤中BBA的发病率约占0.9%-6.5%。目前，对BBA的治疗主要是手术治疗[3]，自2013年11月以来，我院共采用显微手术治疗11例BBA患者，现将治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2013年11月-2018年11月在本院进行显微手术治疗的11例颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤患者的临床资料。其中有8例女性，3例男性；年龄介于21岁-66岁之间，平均（43.75±6.56）岁；从发病至入院治疗所用时间为1.5 h-3 d，平均（23.47±2.69）h；病变位置在左侧的有6例，左侧的有5例。对患者均进行DSA检查，8例患者进行CTA检查，3例患者进行MRA检查，结果示上段前壁者3例，前内侧壁者8例，且起始部未见血管分支。详见表1。

1.2 治疗方法 其中7例患者开颅夹闭前于腰大池部位进行引流，缓慢引流血性脑脊液以降低患者颅内压，1例患者行同侧的颈动脉外置术，且在必要时对其颈总动脉阻断，以减少瘤动脉的血液供应。所有患者均选择翼点作为切点，于额下入路，暴露近端载瘤动脉，按照由近及远的顺序分离患者的蛛网膜，暴露动脉瘤。其中4例患者在靠近瘤颈和载瘤动脉的交汇处夹毕，以肌筋膜包裹并以生物胶固定。5例患者的动脉瘤以神经补片进行包裹，在靠近瘤颈和载瘤动脉的交汇处夹毕，2例以Teflon棉包裹后采用生物胶固定。

2 结果

术后对患者进行常规护理，术后恢复良好者共有8例，出现脑梗塞者共3例；其中有2例发生瘤颈撕裂，再次调整动脉瘤夹后顺利夹闭，其中1例术后2 d时发生大面积脑梗死，出现意识模糊和对侧肢体偏瘫，对患者采取骨瓣减压。2例患者发生术中出血。出院后对患者进行随访。随访6个月时采用Rankin量表对患者脑卒中情况进行评价，其中2分以下者6例，3分者3例，失访1例，复发1例。

3 讨论

颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤临床较为罕见，但其致死率和致残率均较高。临床病例以女性多见，年龄多在50岁左右。有资料显示[4]，患者多有动脉粥样硬化合并高血压病史。BBA的形态一般较小，形如梭形、半球形，颈宽，可在几天到数周时间内形成囊性性状的动脉瘤，动脉瘤壁较薄，容易发生破裂出血。临床一般以手术治疗为主，但是BBA手术风险较高，且临床对于最佳的手术方式尚无统一意见，目前多见的手术方式有显微外科手术夹闭动脉瘤、动脉瘤孤立术、旁路血管重建、支架辅助下动脉瘤栓塞术等，不同手术具有不同的优势。

目前，对BBA的发病机制还没有明确的认识，但是动脉粥样硬化是其发生的重要相关因素。也有学者认为[5]，由于颈内动脉床突上段位置较为特殊，其前内侧壁位于弯曲部，受到明显的血流冲击，可能导致粥样硬化受损的血管壁内膜及弹力层等形成瘤壁，导致短时间内血管壁迅速变大。另有研究认为[6]，动脉粥样硬化合并溃疡能够穿透内弹力层，因此导致主动脉壁中层形成血肿，可能在BBA的发生发展过程中具有重要作用。

许多学者研究了不同手术治疗方式的临床效果，马骏鹏等[7]对15例患者采用开颅夹闭合治疗，结果显示有10例预后良好，且在1年的随访期内未见再出血和复发病例出现。李进等[8]采用手术治疗BBA患者，结果显示有27%的患者术中发生破裂，术后发生脑梗死的有22%，另有16%的患者术中死亡，在随访中有1例患者复发。也有学者[9]总结了多支架辅助弹簧圈栓塞的治疗方式的经验，通过对25例患者的临床资料分析，发现有2例患者术后发生出血死亡，但在出院后随访的过程中，未见严重并发症患者出现。

表1 11例患者的一般临床资料汇总

本研究中，采用了显微外科手术的方式对11例患者进行治疗，其中男女比例为8:3，女性占72.73%，符合其性别流行趋势；瘤规则的有5例，不规则的有6例；患者动脉瘤的直径介于1.0 mm-4.6 mm之间，瘤颈介于2.3 mm-4.2 mm之间；Hunt-Hess分级介于0级-3级之间，以1级较多，共6例，占54.55%；首发症状以头疼为主，共6例。

在手术过程中，有7例患者蛛网膜下腔出血量大，及时对该7例患者进行开颅夹闭前经腰大池部位进行引流，以降低患者颅内压，并更好地暴露手术视野。由于BBA破裂后和周围组织紧密粘连，因此，镜下将硬脑膜剪开后于额下入路，待显露出视交叉池后，再剪开蛛网膜，缓缓地将脑脊液释放，而后将外侧裂的近1/3处分离，剪开颈动脉池和鞍上池的蛛网膜，解剖载瘤动脉近端后，预留充足的临时阻断夹空间，再行探查动脉瘤。术中显微镜下对11例患者均观察到了湍流样的血流，管壁均有粥样硬化。其中动脉瘤瘤颈增宽、体积增大的有3例，占27.27%；瘤颈暴露且持夹位置较好的有4例，占36.36%，均在载瘤动脉和近瘤颈相交汇的位置一次夹闭成功，而后分别使用肌筋膜包裹和生物胶固定。术后恢复良好者共有8例，出现脑梗塞者共3例，其中1例于术后2 h出现大面积梗死，发生意识模糊和对侧肢体偏瘫，对患者采取骨瓣减压后好转。术后复查结果显示，6个月时，Rankin量表评分以2分以下为主，共有6例，占54.55%，另有1例复发，1例失访。其中复发病例采用2个支架叠加后栓塞治疗后好转。Revenaugh等[10]分析了15例BBA患者的显微手术手术治疗效果，对其中13例患者采用直接夹闭方法，另外2例分别采用夹闭加周围包裹小片颞肌、环绕包裹夹闭方式，在术后随访1年的过程中除1例的Rankin量表评分未见明显改善外，其余均有不同程度改善，且复查时均未见复发病例出现。

本研究采用显微手术治疗的方式，对颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤治疗取得一定的临床效果，但是由于该病的复杂性以及本研究纳入病例较少，因此还需要进行样本量更大的前瞻性研究进一步探索，以深入积累经验，研究治疗效果。