经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的价值

范艳霞，武忆东

（1.广州市花都区狮岭镇卫生院超声科，广东 广州 510800；2.广州市花都区人民医院超声科，广东 广州 510800）

近年来我国女性患不孕症的比例呈明显上升趋势，研究显示，对于造成不孕症的各种原因，输卵管阻塞所占比例高达35%[1]。腹腔镜、输卵管碘造影、超声技术等均是临床常用诊断方法，腹腔镜下染液试验虽具有一定可靠性，但其操作复杂、创伤性大、费用高，更倾向于治疗，并非简单的检查方式[2]，四维子宫输卵管超声造影是对二维和三维超声的补充说明，可通过任意旋转以最佳角度采集与观察，其能够实时动态显示造影剂在输卵管、宫腔内的情况，直观显示输卵管走形，并以此评估输卵管是否通畅，同时该操作操作简单，对于患者要求较低，且创伤性较小、重复性好[3]。本研究采用腹腔镜检查为对照，旨在评估四维输卵管超声造影对于输卵管性不孕的临床诊断价值，以丰富临床诊断方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年10月-2018年10月收治的80例不孕症患者的临床资料，年龄27岁-37岁，平均（30.21±2.63）岁；病程1年-5年，平均（2.66±0.88）年；原发性不孕65例，继发性不孕15例；文化程度：小学23例，中学32例，大学及以上25例。

纳入标准：所有患者均与稳定伴侣同居1年以上，且未采取任何避孕措施，仍未能成功受孕；患者伴侣精液检查正常；均行经阴道四维子宫输卵管超声造影与腹腔镜检查；均在月经周期内增殖期（月经干净后3 d-5 d）进行检查；检查期间均无性生活；阴道清洁；所有患者均对本研究知情，并同意将病例资料用于本研究。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜检查方法 所有患者行腹腔镜检查前均完成相关术前检查，取仰卧位，臀部置于床上，两腿放置于托腿架上，将阴部暴露。清洗外阴、宫颈，以宫颈钳通过膀胱截石位夹住宫颈，置举宫器于阴道内。将弹簧针插在腹部上，且装有注射器，于体内注射2 L二氧化碳，注射完成后取下弹簧针并插入腹腔镜，同时注入相关气体进阴道内，通过观察盆腔内输卵管伞端是否有液体流出来判断输卵管是否堵塞。检查结束后撤出所有器械并排空体内二氧化碳。

1.2.2 四维子宫输卵管超声造影 所有患者在月经结束干净后进行四维子宫输卵管超声造影，需保持阴道清洁度为I度-II度。采用GE Voluson E8型号超声诊断仪，设置参数（探头频率5 Hz-9 Hz，机械指数0.15），患者取膀胱截石位，常规消毒后铺巾，于宫腔内放置Foley管，注射2 mL生理盐水于气囊内部，同时调整气囊位置以使宫颈口完全被堵塞。通过Foley管注射5 mL生理盐水于宫腔内，观察子宫的粘连、占位、生理结构等情况。调整探头，使视角达到最佳，扫描框角度为120o-179o。采用4D模式进行检查，注射10 mL造影剂Sono Vue于宫腔内，观察造影剂在宫腔内的流动情况及盆腔弥散情况。造影诊断操作完成后，密切观察患者的生命体征，做好相关记录。

1.2.3 评估标准 输卵管通畅：患者轻微疼痛，液体或造影剂流动舒畅且不反流，输卵管伞端流出大量液体；输卵管狭窄：患者具有疼痛感，液体或造影剂流动不顺畅且具有少量反流，输卵管伞端流出少量液体；输卵管堵塞：患者具有明显的疼痛感，液体或造影剂大量反流，输卵管伞端无液体。输卵管不通畅为输卵管狭窄与输卵管堵塞之和。

1.3 观察指标 ①比较两种方法检查输卵管通畅、狭窄及堵塞情况；②以腹腔镜检查为金标准，分析四维超声造影诊断输卵管性不孕的临床诊断价值；③绘制四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的ROC曲线。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析处理，绘制四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的ROC曲线，计算ROC曲线下面积AUC及其95%可信区间，如果AUC大于0.5且与0.5相比差异具有统计学意义，则认为该诊断指标具有一定的诊断价值。以腹腔镜检查为金标准，分析四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，用Kappa值作为评价判断一致性程度的重要指标，取值在0-1之间，Kappa≥0.75表示两者一致性较好；0.4≤Kappa＜0.75表示两者一致性一般；Kappa＜0.4表示两者一致性较差，计数资料以例（%）表示，无序分类采用χ2检验，P＜0.05为差异显著，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两种检查方法诊断输卵管情况比较 超声造影检查阳性患者26例，其中输卵管堵塞11例，输卵管狭窄15例；腹腔镜检查阳性患者阳性患者28例，其中输卵管堵塞12例，输卵管狭窄16例，两种检查方法阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 四维子宫输卵管超声造影的灵敏度及特异度 80例不孕症患者中，腹腔镜检查输卵管不通畅者28例，四维子宫输卵管超声造影检查输卵管不通畅者26例，其中漏诊3例，误诊1例，诊断的灵敏度为0.893，特异度为0.981，阳性预测值为0.962，阴性预测值为0.944，Kappa值为0.888，与腹腔镜检查具有较好的一致性，见表2。

2.3 四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的ROC曲线依据四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的ROC曲线可知，四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的AUC为0.937，95%CI为0.852-1.000，见图1。

3 讨论

不孕症是常见妇科疾病，而输卵管在受孕过程中则具有重要作用，其不仅是精细胞与卵细胞结合场所，也是运输受精卵至宫腔的通道，因此输卵管不通畅常常是不孕症的重要因素，准确评估输卵管通畅性对于不孕症的诊断具有重要临床价值。输卵管X线造影是临床评价输卵管通畅性的经典方法，但该方法由于需要做碘试验，因此子宫、输卵管及盆腔会因造影剂产生较大刺激，容易导致盆腔粘连[4]。腹腔镜检查是目前被公认为评价输卵管通畅性的最佳方法，但仍具有操作繁琐、风险较大等不足，因而临床选择一种合适、准确、安全的诊断方法至关重要。

四维超声造影是在三维超声造影的基础上结合时间维度参数的新型技术，其能动态显示造影剂经子宫、输卵管的全过程，且能清晰观察造影剂在盆腔内的充盈及弥散情况，图像可通过任意角度切割及旋转，多角度、多平面进行分析处理，从而获得更加丰富的诊断信息，在一定程度上提高诊断准确性。同时，四维子宫输卵管超声造影较其他检查方法具有如下优势：可通过多个切面评价宫腔的形态及大小，并检查盆腔等其他结构；有效避免操作人员遭受辐射影响，且输卵管显示清晰，诊断准确；明确宫腔病变所致的充盈缺陷；造影剂微泡能够在宫腔、输卵管内发生共振而产生回声，且回声会由于微泡反射面的增多而增强，明显提高显像质量；造影剂对机体无毒性，重复性较好，能够使轻度粘连的输卵管通畅；另外，其可了解宫底基层与隔膜厚度之间的关系，从而更加明确不孕症病因的判断[5]。

表1 两种方法诊断输卵管情况比较

表2 四维子宫输卵管超声造影的灵敏度及特异度

本研究结果显示，四维子宫输卵管超声造影与腹腔镜检查诊断输卵管性不孕症的阳性率比较，无显著差异，说明两种检查方法诊断该病的临床价值相近，以腹腔镜检查作为金标准，四维子宫输卵管超声造影诊断的灵敏度为0.893，特异度为0.981，阳性预测值为0.962，阴性预测值为0.944，Kappa值为0.888，与腹腔镜检查具有较好的一致性，其中漏诊3例，误诊1例，猜测有如下原因：患者自身卵巢位置较高或较偏，超出阴道探头的扫描范围；造影剂的注射使得患者发生输卵管痉挛；患者的宫颈口较松弛导致造影剂外溢而出现假阳性。张潇潇等[6]通过探讨经阴道四维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的有效性及安全性，发现四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管阻塞的敏感性为75.0%，特异性为87.7%，阳性预测值为78.9%，阴性预测值为85.1%，且57例患者均未发生严重不良反应，认为四维子宫输卵管超声造影是一种有效、安全的评价输卵管通畅性的方法，与本研究结论基本相符。

图1 四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管性不孕的ROC曲线

综上所述，经阴道四维子宫输卵管超声造影操作简单、重复性好、无辐射、图像质量佳，能够清晰显示宫腔及输卵管状况，评估其通畅性，可作为判断输卵管性不孕症的重要诊断方法，对于临床不孕症的诊疗具有指导意义。