基于频数分析及聚类分析探讨《婺源余先生医案》179例处方用药规律

2019-05-18侯阿美郭锦晨纵艳平

西南医科大学学报 2019年2期

侯阿美，王键，郭锦晨，纵艳平

(安徽中医药大学：1中医学院；2第一附属医院神经内科，安徽合肥 230038)

余国珮，字振行，新安医家，清代徽州婺源县人，著有《燥湿论》、《医理》、《婺源余先生医案》、《痘疹辨证》等[1]。余氏潜精积思，发前医之未备，补前贤所未及，首创“燥湿为纲”的学术思想，并以“燥”、“湿”二字审察外感内伤诸病的病因病机、临证要点及用药经验等，将其灵活应用于临床各科[2]，又将其医案整理记录于案，著成了集结余氏一生宝贵临证经验与创新思想的《婺源余先生医案》（简称《医案》）一书[3]，因而本文从《医案》一书着手探讨余国珮学术思想和临床用药经验。利用Office 2010和SPSS 22.0工具，对《医案》所用药物进行性味归经频数的统计及聚类分析，首次尝试性探讨《医案》中余国珮治疗外感及内伤杂病的组方用药规律，以求能够更深入地研究余氏“燥湿为纲”学术思想，以充分发挥其对现代临床的重要指导意义。

1 资料和方法

1.1 数据来源

选取《婺源余先生医案》[4]中记载的临床诊治病案179例，进行数据（包括病名及药物组成）录入，处理相关医案信息，并以国家级十二五规划教材《中药学》[5]和2015年版《中国药典》[6]为依据规范医案中出现的所有中药名称和中药类别。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①医案数据均来源于余国珮所著《婺源余先生医案》；②医案病证方药信息完整，包括方药的组成、炮制方法等；③病案中出现多次就诊记录时，每一次就诊可作为新的处方录入；④医案中的方药只能为单味中药，不包括复方。

排除标准：①医案中临床表现及方药等记录残缺者；②仅以丸、散等复方给予治疗者；③采用针灸、敷贴等外治法治疗者。

1.3 数据分析

本次研究先将所有数据采用双人原则录入Excel 2010表格，并进行筛选、规范化命名、核查等，建立数据库，然后利用新安医学数据信息应用平台，对179例处方中的药物数据进行频数分析，可较为直观地反映出余国珮临床使用药物的频繁程度及偏好。频数分析所得结果见表1～6，其中，出现频次=每类药物出现的频次/出现的所有中药种类，使用频次=出现某类药物频次/出现药物总频次。同时，利用SPSS 22.0，采用系统聚类方法，对《医案》中使用使用频数＞15的药物进行聚类分析，能够较为客观地反映出余国珮的临床组方及用药规律。

2 结果

2.1 单味药物频数分析

对179例病案处方中的药物频数进行统计，共计药物116味，用药频数1897次，选取前30味常用中药，见表1，前10位中药分别是北沙参、梨肉、麦冬、薤白、知母、葛根、当归、瓜蒌、炒白芥子、鳖甲。

表1 处方核心药物构成(频次≥15次)

2.2 常用药对用药频数分析

利用新安医学数据信息应用平台，对《医案》中常用药对进行分析，结果见表2，其中前五位药对分别是：①北沙参、麦冬（85次）；②薤白、瓜蒌（75次）；③梨肉、北沙参（72次）；④知母、瓜蒌（71次）；⑤薤白、知母(65次)。

表2 常用药对用药频数分析

2.3 药性、药味频数分析

基于中医性味归经理论，对《医案》179例病案处方药物进行数据分析统计，见表3、表4。

在药性方面（表3），根据出现频次寒性药（53味，45.69%）、温性药（31味，26.72%）及平性药（21味，18.1%）出现最为频繁，根据使用频率寒性药（1053次，55.51%）、温性药（385次，20.30%）和凉性药（252次，13.28）使用最为频繁。

表3 处方药物药性构成

基于五味理论（表4），在所用药物的药性出现频次和使用频次两方面，味甘药（73味，1386次，73.06%）、味苦药（42味，760次，40.06%）、味辛药（32味，536次，28.26%）运用最为频繁。

表4 处方药物五味构成

2.4 归经频数分析

基于药物归经（表5），在出现频次和使用频次两个方面，肺（大肠）经及脾（胃）经药物出现及使用频次均较高，肺（大肠）经药物（70味，1529次，80.60%），脾（胃）经药物（48味，1429次，75.33%）。

表5 处方药物归经构成

2.5 药类频数分析

据分析，179例处方中药物共涉及18大类，26小类，见表6。其中大类以补虚药（33.63%）、清热药（22.93%）、化痰药（14.97%）使用最频繁，位居前三位，其次分别是解表药、利水渗湿药、理气药、收涩药、安神药、平肝熄风药、消食药、祛风湿药、活血化瘀药、化湿药、泻下药、温里药、驱虫药、拔毒化腐生肌药、开窍药。小类以补阴药、清热泻火药最为常用，使用频率均大于15%，其余药物使用频率较低，以温里药（0.05%）、驱虫药（0.05%）、拔毒化腐生肌药（0.05%）、开窍药（0.05%）使用频率最低。

2.6 药物聚类分析

采用系统聚类方法，《医案》中使用频次位于前30位的药物进行聚类分析。聚类分析得出C1：生地黄、蔗浆；C2：石斛、薏苡仁；C3：阿胶、白扁豆；C4：薤白、瓜蒌；C5：北沙参、麦冬；C6：黄连、茯苓、滑石；C7：石斛、薏苡仁、桑叶；C8：黄连、茯苓、滑石、半夏；C9：石斛、薏苡仁、桑叶、鳖甲9个常用药对组合，见表7。

表6 处方药物类别构成

表7 前30位中药聚类分析组合体及功效

3 讨论

根据药物频数及常用药分析结果，北沙参、梨肉、麦冬、薤白、知母为余国珮临床论治疾病最常用的药物，北沙参、麦冬、薤白、瓜蒌，梨肉、北沙参，知母、瓜蒌，薤白、知母5组药对为余氏临床最常用的药对，多有益阴润燥、行水除湿之功，体现余氏刚柔并治、润燥相合的组方原则。根据药物性味分析结果，寒性、温性、平性药是余国珮最常应用于临床的药物，其出现频率与使用频率均较高。此项分析结果正与余氏燥湿辨证思想遥相呼应。寒性药物多具有清热泻火、生津润燥的功效，常可用来治疗火热燥证，而温药性多发散，既可辛散水气以祛湿化浊，又可使水液行而润其燥。药性寒、热之性不甚显著、作用比较和缓的药物为平性药。平性是相对的属性，而不是绝对性的概念[7]。味甘、味苦、味辛药物的出现频率和使用频率运用最为频繁。余氏《医理·燥气论》[8]中言：“燥属干涩之象，治之必用润滑之品，刚以柔治。微加苦辛之味，苦以胜之，辛以行水润燥；甘味属湿，宜以为佐。”。苦味药属寒药，既可清泄燥火，又有燥湿之功；辛味药属温药，功可振奋阳气以行水润燥、除湿[9]；甘味其性属湿，既可防燥火灼伤血络，又可扶助人体正气。三者互相配合，苦辛之品能通能降开湿之壅、去燥之涩，辛开苦降，燥湿相济，佐以甘药，祛邪而不伤正。

由表5可知，肺（大肠）经及脾（胃）经药物使用频次较高。肺主宣降，通调水道，脾运化水液，为水液升降出入枢纽，二者共同维持津液输布与代谢平衡[10]，故脾肺同调则湿浊难生。大肠为“传导之官”，其传化糟粕和主津的生理功能与肺气的肃降作用紧密相关[11]。《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾喜燥恶湿，主升，胃喜润恶燥，主降，二者升降相因、燥湿相济，为气机升降之枢[12]，气行则水行，则湿浊难聚，燥得水润。此项分析结果正与余氏燥湿思想有着紧密联系。由表6可知，处方涉及药物共18大类、26小类，大类以补虚药、清热药、化痰药使用最频繁，而小类以补阴药和清热泻火药频次最高。补虚药具有补虚扶弱、纠正人体气血阴阳虚衰的功效，其中补阴药主归肾经、肺经、肝经、胃经，以治疗阴液亏虚之证为主，用于治疗阴虚证，尤善治肺、胃及肝肾阴虚证[13]。而清热泄火药药性皆寒凉，沉降入里，可清泄燥火，有些药物兼有滋阴生津的功效[14]。化痰药虽有温燥和凉润之分，但皆可开痰饮秽浊之壅塞[15]，使气机通畅，常用于痰多咳嗽气喘、眩晕、癫痫惊厥以及瘿瘤瘰疬、阴疽流注等证[16]。由此可知，补虚药、清热药、化痰药能通过补益正气、清热养阴、祛痰除湿等多方面协调平衡体内外之“燥”、“湿”，以恢复人体阴阳平衡。

聚类分析法是一种便于理解的常用研究方法，能够使大量数据根据其自身特点自动分类[17]。如图1、表7所示，根据系统聚类结果，生地黄、蔗浆聚为一类，其功效清热养阴、生津；石斛、薏苡仁聚为一类，其功效养阴清热、健运脾气；阿胶、白扁豆聚为一类，其功效滋阴润燥、健脾化湿；薤白、瓜蒌聚为一类，其功效通阳散结、行气祛痰；北沙参、麦冬聚为一类，其功效养阴、生津、润肺；黄连、茯苓、滑石聚为一类，其功效清热、健脾、利水；石斛、薏苡仁、桑叶聚为一类，其功效清热、生津、润燥；黄连、茯苓、滑石、半夏聚为一类，其功效清热燥湿、健脾利水；石斛、薏苡仁、桑叶、鳖甲聚为一类，其功效健脾清热、滋阴润燥。由聚类分析结果可知，余国珮临证善用北沙参、麦冬、桑叶、白扁豆、生地黄、蔗浆等养阴清热凉润之品[18]，以沙参麦冬汤为重点方，方中沙参、麦冬清养肺胃，玉竹、花粉可生津止渴，白扁豆、甘草可甘缓和胃、益气培中，配以桑叶轻宣润燥，合而成方，有清养肺胃、生津润燥之功[19]。同时擅佐以薤白、半夏、瓜蒌等辛散温燥之品，辛开苦降，以瓜蒌薤白半夏汤为佐方，意在通阳散结、行气解郁、祛痰宽胸[20]。