Opalescence美白系统对四环素牙漂白疗效的研究

张齐梅，江 蓉，周 骢，伍宝琴

（1西南医科大学附属口腔医院牙周黏膜科，四川泸州 646000；2阿坝州人民医院口腔科）

四环素是一种广谱抗生素，最初发现于链霉菌中，常用于治疗多种感染。这类抗生素沉积在牙齿内，可能导致内源性染色[1]。四环素牙是临床常见的色素牙，一般是由于儿童时期或者母亲在怀孕期间服用过多的四环素族药物所致，患者往往因为影响美观前来就诊。以往常通过树脂[2]、贴面、全冠修复等方式达到美观的目的，但随着美白技术的发展以及尽量保存健康牙体组织的治疗理念，漂白技术作为变色牙的常规治疗方法已普遍应用于临床。与传统修复方法相比，漂白技术无需制备牙体组织，避免了切削牙体给患者带来的心理恐惧以及可能造成的不良反应。本研究运用皓齿美白产品（Opalescence Boost 40%HP诊室美白系统）对本院30例四环素牙患者行牙齿漂白术，以期评价该美白系统漂白四环素牙的疗效及术后敏感程度。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取2015年1月至2016年12月因前牙着色影响美观，前来西南医科大学附属口腔医院要求行牙齿美白术的30名成年四环素牙患者，受试者均签署知情同意书。

四环素牙纳入标准：8岁之前有四环素摄入史；上前牙呈浅灰色到灰黑色不等，无釉质缺损；口内前牙和第一前磨牙均存在，且为活髓牙，无牙冠缺损，无大面积的充填体；先前未接受过任何美白治疗；受试者全口牙周及黏膜组织健康，均无牙本质敏感症。排除标准：过敏体质者；妊娠期或哺乳期妇女；正在进行正畸治疗的患者。

1.2 操作步骤

美白前牙齿的颜色用Vita lescence美学修复比色板比对并记录，拍摄患者全口的数码照片存档；对上下前牙及双尖牙表面进行抛光，去除牙面污物，对于有结石、色素沉积的患者于漂白前2周常规洁牙；放置开口器并使用挡舌板，将屏障树脂涂抹在龈缘下0.5 mm，光固化灯固化；将混合好的美白剂覆盖在牙面上，涂抹厚度为0.5～1 mm，每5 min以毛刷输送头挑动，15 min后强吸吸干；重复此步骤2次，吸干净漂白剂，取下屏障树脂；治疗结束后作美白后牙的比色，照相存档。观察是否有牙齿敏感及牙龈刺激表现。术后嘱患者24 h内忌吸烟及咖啡等深色食物及饮料。所有患者均只接受1个疗程的治疗。

1.3 评定标准

美白疗效评价：用Vita lescence美学修复比色板行漂白前、漂白后比色，以比色板亮度等级顺序（B1、A1、C1、A2、B2、A3、D3、C2、B3、A3.5、B4、C3、B5、A4、A5、A6、C4、C5、C6、C7、C8、C9）确定。变白5个以上色阶者为显效；变白2～4个色阶者为有效；变白1个色阶或无变化者为无效。以显效数和有效数之和占总病例的百分比作为有效率；以显效数占总例数的百分比作为显效率。比色过程中要求所处环境光线接近自然光。

四环素牙分度标准：对照Vita lescence美学修复比色板，根据牙齿着色程度将四环素牙分为3度。符合色阶D3～C3范围内的浅灰黄、浅黄或浅灰色被定为轻度；符合色阶B5～C5范围内的灰黄、灰或黄色被定为中度；符合色阶C6～C9及C9+（比C9颜色还深）的深灰、深黄或灰黑色被定为重度[3]。按此标准，30例四环素牙患者中，轻度5例，中度13例，重度12例。

漂白后敏感程度用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）表示[4]，记录受试者术后牙齿的敏感度。敏感度数值在0～3之间的为轻度敏感；4～7之间为中度敏感；8～10之间为重度敏感。

2 结果

30例四环素牙患者诊室美白均有效，总体有效率为100%。5例轻度患者全部显效，显效率100%；13例中度患者，9例显效，显效率69.23%；12例重度患者，1例显效，显效率8.33%。见表1。

表1 四环素牙美白效果

对牙齿敏感性的研究发现，在美白治疗过程中，所有的患者均出现不同程度的牙齿敏感症状，其中轻度者13例，中度者17例，无1例出现重度敏感症状。术后1周通过复诊或电话回访，所有患者的敏感症状均消失或略有轻微不适感。

3 讨论

四环素牙是临床常见的色素牙，它的产生是由于在牙齿的发育矿化期，机体服用四环素族药物，这类药物及其代谢产物沉积在牙体组织，导致牙齿变色和发育障碍。由于牙体结构中的无机物成分羟基磷灰石晶体在牙本质表面的沉积远大于牙釉质，牙本质中沉积量比在釉质中高出4倍左右[5]，因此四环素牙着色主要发生在牙本质层。在牙齿漂白过程中，漂白剂无法透过牙釉质直接作用于牙本质，只能通过作用于牙釉质，使釉质表层结构发生改变，折光率随之也发生变化，最终引起牙齿颜色的变化[6,7]。当有色物质沉积于牙齿的部位越表浅，越容易被漂白。因此，对于四环素牙，轻度者效果明显，重度者治疗效果极其有限，需要多次的疗程，单疗程的治疗仅对轻度，部分中度四环素牙有效。本实验也验证了这一点，虽然总体有效率为100%，5例轻度患者全部显效，中度显效率为69.23%（9/13），但对于重度四环素患者，显效率仅为8.33%（1/12），这提示对于重度四环素患者，需要多次行诊室高效美白，并结合夜间佩戴皓齿居家美白产品[8]，以达到漂白的目的。

牙齿漂白的效果与漂白药物的种类、浓度和牙齿着色的原因等因素相关，所有的漂白治疗首先需保证牙龈组织的健康。当牙龈出现炎症时，漂白剂中的有效成分会失效[9]。常用的漂白药物包括过氧化脲和过氧化氢（hydrogen peroxide，HP），在同一浓度下，过氧化氢的漂白疗效是过氧化脲的3倍，但同时也对黏膜等软组织造成了较大刺激，常用于诊室高效漂白。本实验所用的Opalescence PF美白系统的有效成分由原来的38%上升到40%HP，HP分解释放氧基（O-）和氢氧根基（OH-），两者在釉小柱间移动，分解牙面上的色素分子，使有色的碳环结构分解，变为色泽较淡的链状结构，最终使牙齿变白。为了避免对口腔黏膜软组织的刺激，该美白系统配有专门的树脂屏障，有效地保护牙龈。在本实验中，30例患者无1例出现黏膜的损伤，这归功于术前树脂屏障对牙龈的良好封闭，避免了因封闭不佳致漂白剂渗漏而使牙龈发白。

硝酸钾和氟化物可以有效减少牙齿敏感症状，因此在漂白剂中添加硝酸钾和氟化物可以有效缓解术后的牙齿敏感[10-12]。虽然Opalescence boost美白产品含有专利配方PF，硝酸钾(pottasium nitrate)和氟化物(sodium fluoride)，但在本研究中，30例四环素患者无一避免地出现轻中度的牙本质敏感症状。究其原因，主要由于该产品HP浓度较高（40%），在牙齿漂白过程中，漂白剂作用于釉质表面，使釉质表面酸蚀、脱矿，釉质表面硬度降低，釉质层出现不同程度的微孔隙，釉质的结构变得疏松，漂白剂易渗透到牙本质层引发牙齿敏感。30例患者术后当天及一周通过电话回访，所有患者的敏感症状均消失或略有轻微不适感。为了有效降低术中及术后的牙齿敏感性，建议在行诊室高效美白前使用脱敏凝胶进行1 min的牙齿预处理[13,14]，术后使用抗过敏类牙膏，可有效缓解牙齿敏感[15]。

4 结论

Opalescence诊室美白是一种高效、安全的漂白技术[16,17]，本研究也证实了这一点。该美白系统主要用于变色牙的漂白，但有文献报道也可用于变色树脂的漂白[18]。由于Opalescence诊室美白产品中HP浓度较高（35%～40%），所以患者术中及术后不可避免地出现轻重不一的牙齿敏感症状。随着漂白技术的发展，不仅激光漂白开始应用于临床[19]，同时也出现了一些低浓度HP的诊室漂白产品，这类产品往往加入了需要光照活化的掺氮TiO2纳米半导体颗粒，需要配合辅助光照才能发挥漂白作用，但光照对低浓度诊室漂白系统的促进作用如何以及这类产品是否能有效地缓解或者避免牙齿敏感症状，这还需要大量的实验加以研究。