厌氧瓶的使用对血液微生物培养的重要意义

邓一脉 马月琴 戈惠丽 侯一立 何敏霞 蒋廷旺

（常熟市医学检验所 江苏常熟 215500）

1 前言

血流感染是医院常见的感染性疾病，菌血症的病死率可达20%～50%[1，2]，尽管随着病原学诊断技术飞速发展，免疫学、分子生物学方法得到广泛应用，但是血培养仍然是菌血症临床诊断诊的标准，血培养也是临床微生物实验室最重要的工作内容之一，临床往往通过血培养结果来判断病患是否全身感染，如菌血症、败血症、感染性心内膜炎等。肺部感染是临床感染常见病种，但是临床医生往往以咳痰、抽吸痰、支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液作为寻找病原体的首选标本[3]，然而，血培养才是诊断细菌性肺炎的首选标本。血培养结果的影响因素中最重要的就是检验前的血液采集过程，而该过程需要临床医生根据经验有效地控制采集时机，护理人员经过培训采取正确的采集方式并控制血量。其中，厌氧瓶的使用具有十分重要的意义。常熟市医学检验所临床微生物实验室承担了常熟地区几乎所有医院的微生物检验工作，因此，有必要对血培养的正确采集进行广泛的临床培训，也需要及时掌握临床成套采集要求的执行情况，尤其是厌氧瓶的使用情况。本文旨在分析常熟地区各级医院血培养的送检情况及厌氧瓶使用情况，为进一步提升本地区血流感染诊治水平提供依据。

2 材料和方法

2.1 标本来源

2018年1—8月常熟地区各级医院共向常熟市医学检验所临床送检7 753份血培养，统计自上述血培养标本中首次分离出的非重复菌株。

2.2 仪器和试剂

BACT/ALERT 3D 全自动血培养仪及配套血培养瓶(梅里埃公司，法国)；VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪、药敏分析系统及配套的鉴定药敏卡片（梅里埃公司，法国）；哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板（安图，郑州）、麦康凯平板、MH 平板（科玛嘉，法国）、沙保罗平板、念珠菌显色平板（贝瑞特，郑州）。

2.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌 ATCC 29213、ATCC25923、粪肠球菌ATCC 29212、铅黄肠球菌ATCC700327和霍氏肠杆菌ATCC700323，均购自北京康彻思坦生物技术有限公司。

2.4 方法

临床采集血液8～10 mL 分别注入不同组套的血培养瓶中，送至微生物实验室后及时放入全自动血培养仪里进行恒温孵育。待仪器报阳后，遵循无菌手续从培养瓶中取肉汤2～3 滴涂片，自然干燥后固片、革兰染色，同时转种血平板、巧克力平板和麦康凯平板，必要时转种于沙保罗和念珠菌显色平板并做好相关记录工作。将转种后的平板放置于5%CO2培养箱，35℃培养 18～24 h，必要时适当延长时间，真菌培养平板放置于24℃培养箱。如单独厌氧瓶报警，或者需氧瓶和厌氧瓶均报警，转种48 h 后未见细菌生长，加做厌氧培养。

2.5 结果报告

将血涂片的染色结果初报于临床，经转种续孵后的细菌上机进行菌株鉴定和药敏分析，然后将最终结果报告临床。若血培养仪培养5 d 仍显示阴性或转种续孵无细菌生长，报告临床 “培养5 d 无需（厌）菌生长”。

3 结果

3.1 血培养的阳性率

以病人单日送检计为1 套，7 753份血培养标本共计为4 352 套，总体病原菌阳性套数为369 套，结果如表1所示。送检血培养最常见的3种方式是：单瓶、单侧双瓶、双侧双瓶培养。其中，以单日送检单瓶培养最多，占51.42%，单侧双瓶其次，为33.85%，双侧双瓶占比最低，仅为14.10%。

表1 7753瓶血培养单日送检方式分布

3.2 病原菌的检出率

剔除同一病患重复菌株，表2为7 753 瓶血培养在不同送检方式情况下的细菌分布情况。3种送检方式的细菌检出率，单瓶的检出率最低（5.35%），单侧双瓶的检出率第2（9.56%），双侧双瓶送检最少，却检出率最高（15.54%），约为单需氧瓶检出率的3 倍。

表2 7753瓶血培养不同送检方式的细菌分布情况

（续表2）

其中，仅从送检的厌氧瓶中培养出病原菌的一共有39 株（见表3），可见厌氧瓶的使用不仅提高了细菌检出率，对于少见菌和专性厌氧菌，如产单核李斯特菌、类腐败梭菌等的检出也起了至关重要的作用。

表3 仅厌氧瓶中培养得到的细菌分布情况

同时，本次研究对常熟市第一人民医院2018年1—8月每月送检厌氧瓶数与检出细菌株数和种数的相关性也做了统计分析，如图1可见，送检每月送检厌氧瓶数量直接影响检出细菌的检出。

3.3 报阳时间差

对2018年4—8月期间送检的同一病人同时采血送检的血培养阳性结果，进行需氧瓶和厌氧瓶报阳时间的比较。剔除培养结果是不同细菌的组套，其中，厌氧瓶比需氧瓶预先报阳的有46 株,具体时间差如表4所示，需氧瓶比厌氧瓶预先报阳的有26株，具体时间差如表5所示，另有6 株为同时报阳。相比较表4和表5，厌氧瓶预先报阳的株数较多，且89.13%在6 h 以内比同套的需氧瓶预先报氧，在及时涂片初报的情况下，临床能更早地获得病原体信息，配合及时相应的平板接种，大大节约了细菌培养检出的时间，对于临床而言，能更早地拿到最终的细菌和药敏结果。

图1 常熟市第一人民医院每月送检厌氧瓶和细菌检出情况

表4 46株厌氧瓶先报阳细菌及其与需氧瓶的报阳时间差

表5 26株需氧瓶先报阳细菌及其与厌氧瓶的报阳时间差

4 讨论

血流感染常常是导致临床感染性疾病的直接病因或加重危急病患病情、加快病人死亡的直接诱因，血培养是目前为止最直接最可靠的实验方法。在疑似血流感染或者感染发热初期，通常推荐临床医生在抗生素干预病情之前抽取血液标本进行细菌培养，以期能找到病原体。一个真正病原菌的确定和药敏结果的分析，直接帮助临床医生合理选择有效的抗生素，为病患的治疗争取了宝贵的时间。作为血培养的“4 把密钥”：采血时机、采血量、采血次数和采血组合（需氧、厌氧），同时也是影响血培养结果至关重要的4 大因素。其中，血培养的采血组合一直存在着争议，虽然CLSI 早在2007年已经推荐双侧双瓶作为临床常规血培养的采血组合，但是由于经济情况、病患观念，临床并没有有效地将之推广普及。

本次研究基于2018年1—8月常熟地区血培养数据，分析得出配合厌氧瓶使用的双侧双瓶不仅显著提高病原菌的检出率，而且就一套双侧双瓶培养出来的阳性菌而言，也能通过报阳瓶数以及是否为同一种菌株来作为临床判断是否为污染菌和致病菌的依据。从表2中可以看到，在送检的单需氧瓶中，检出最多的是人葡萄球菌，属于凝固酶阴性葡萄球菌，它是一种条件致病菌，存在于自然界中，但是也能引起败血症、感染性心内膜炎等，但是仅从一瓶需氧血培养瓶中培养出凝固酶阴性的葡萄球菌，无法判断是污染菌还是致病菌，因此，对于这种阳性培养结果意义不大，完全没有达到做血培养的目的。本文资料也提示大肠埃希菌的检出率最高，且加送厌氧瓶后阳性分离率高于单纯送检需氧瓶，说明在送检血培养时，为节省治疗成本，仅仅送检需氧瓶是不够的，应同时送检厌氧瓶，提高兼性厌氧菌中大肠埃希菌的检出[4]。增加厌氧瓶的双侧双瓶抽血可明显缩短病原菌的报阳时间，随着厌氧瓶送检数量递增，检出细菌的株数和种数也相应增加，尤其对于一些少见菌和厌氧菌的检出起着无可替代的作用。

在本文中发现，临床医生的“经验性治疗”是最大的障碍。在临床上，当病患出现发热等疑似是血流感染时，医生首先选择的是经验性用药，以期通过早期广谱抗生素的使用达到减缓病情的目的，只有当患者情况反复或者病情加重时，才选择送检血培养，但病患已经应用了大量广谱抗生素，感染初期存在于血液中的细菌可能已经变异，耐药性发生了改变，更或者生长受到抑制，存在于血液却难以培养得到。

综上所述，提倡临床开展配合厌氧瓶的双侧双瓶血培养的送检，不仅仅是节约经济、医疗资源，更能提高阳性率、缩短检出时间，为临床提供更真实可信的实验室数据。