一体化移动单元在ECMO院内转运的应用及护理

2019-05-17彭勤宝孙慧美魏红云孟维朋林少燕郑少忆

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年13期

彭勤宝，孙慧美，魏红云，孟维朋，林少燕，郑少忆*

（1.南方医科大学南方医院心血管外科，广东广州 510515；2.南方医科大学南方医院重症监护科，广东广州 510515）

体外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation ，ECMO）技术能为可逆性呼吸、循环衰竭患者提供短期心肺支持，从而使患者安全渡过危重状态，为原发病的后续治疗创造机会[1]。ECMO的治疗成功的充分条件之一是对原发病进行明确诊断或干预，需要多学科团队协作以规划和修正后续治疗方案[2， 3]，要求训练有素的专业团队实施安全可行的院内转运及护理[4]。传统的ECMO院内转运由于受天气因素、转运距离等因素影响较小，往往采用“转运床+ECMO机组”双单元同步移动方式，对双单元的行进速度、方向一致性，转运人力资源配备等要求较高[5， 6]，而一体化的ECMO转运多用于院际、市际等中长途转运且花费高昂[7]，在院内转运的应用较少报道。我院自2017年以来成立ECMO团队并先后运用传统法和一体化转运法顺利完成对4例患者合计13例次ECMO院内转运，现回顾分析如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2017年4月至2018年2月期间我院先后收治4例因各种原因所致急性心功能不全、具备ECMO适应证患者，全组患者均实行动脉-静脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）进行辅助支持，因需进一步诊治共计发生13次院内转运，其中患者A及患者B涉及6例次转运使用传统法完成，归为传统组（组C），患者C和患者D共计7例次转运使用自行研制转运架将ECMO机组设备整合至转运床并实行一体化转运，归为改良组（组M），具体情况详见表1。

表1 全组13例次ECMO院内转运情况一览表

1.2 转运方法

1.2.1 转运安排及计划

全组患者转运前均根据全球体外生命支持组织（extracorPoreal life suPPort organization， ELSO）编写的《体外膜肺氧合培训手册》（下称《手册》）相关指引将转运分为①转运前评估及人员、设备协调 ②转运实施及途中监测 ③转运后相关整理记录[8]，转运前经管医生根据《手册》指引对患者进行评估，符合转运要求后进一步落实转运用品、装备、计划行程和人员安排。组C于转运前安排6-8人转运团队，分别为总指挥、灌注师、主管医生各一人分别负责转运协调、ECMO参数调整、生命体征稳定维持工作，管床护士2人分别负责移动气源、电源、应急包、输液泵液体、转运呼吸机、监护仪、手摇泵等准备及气道、各类管道护理，工勤人员1-2人负责转运途中路障清除以及车床、ECMO机组的移动工作，组M转运前将自制一体化转运架组装至转运床，由灌注师及主管医生将ECMO机组设备逐一平稳过渡至转运架上，并妥善固定，由于是一体化移动单元，经评估后免除一名管床护士及2名工勤人员，其余步骤同组C。

1.2.2 一体化转运架的介绍及安装使用

自主设计转运架由3部分组成，分别为：空氧混合器夹臂（图1.A标识）、膜式氧合器支架立柱（图1.B标识）、双层夹板床尾架（图2.C标识；层架及夹板承重质量为100公斤/层，广东省江门市质量计量监督检测所检验报告-NO.A201606141832）。使用方法为：①转运前使用夹臂（A标识）将空氧混合器固定于ECMO主机上方 ②拆卸床尾护板，一人轻轻抬起床垫，另一人缓慢推送双层床尾架（C标识）使床垫位于上下两层板之间，而后放下床垫，并将床尾护板归位，如图1所示 ③将氧合器支架立柱（B标识）固定于上层夹板 ④依次将ECMO主机、转运监护仪，转运急救箱、膜式氧合器等搬运至上层夹板，并使所有仪器仪表盘一面朝向患者床头方便医师转运过程的观察，转运氧气瓶放置于下层夹板床垫尾部（图3）。确认所有管路及组件妥善安置并整理好床单元后开始转运。

1.3 观测指标及统计学方法

由于13次转运路径在路程长短、路况等客观因素存在一定差异，因此由输送管理科随机抽取50次相同路径下普通患者的转运用时T0用作基础用时，记录两组患者ECMO转运移动过程用时T1，转运前、后整理用时T2和T3。数据采用SPSS 20.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用协方差分析比较T1在协变量T0修正下差异情况，用两独立样本t检验比较两组间T2、T3以及转运路况，检验水准α=0.05。

图1.

图2.

图3.

2 结果

全组患者转运过程顺利，均未发生相关并发症，两组在转运前、后准备工作总用时（T2、T3）均无明显差别（P＞0.05），组C在T0用时较组M长，转运途中遇到弯道、特殊路况及路障清理干预明显多于组M(P＜0.05)。协方差分析表明，在校正因素T0影响后，组M的T1仍然明显低于组C (P=0.011)，而组别与T0之间不存在交互作用（P=0.24）见表2和表3。组C中2例患者在ECMO辅助12天、3天后因多器官衰竭死亡，而组M中两例患者均康复出院。

表2 两组ECMO院内转运相关指标比较

表3 基于T0为协变量对T1作协方差分析

3 讨论

3.1 一体化移动单元转运更高效，更安全

传统的“转运床+ECMO机组”双单元涉及转运床及ECMO机组各自人为驱动，需要专人照看两独立单元间的人工管道，总指挥在全程要平衡好行进速度、方向、路面情况等因素，一般需要6-10名成员组成转运团队[9， 10]。在与组M比较中发现，组C转运行程更为复杂，途径更多弯道、坡道、减速带等使其普通转运耗时更长（T0，组C vs 组M，P=0.001），加之额外增配的转运成员、复杂而高要求的行进方式使得即使剔除了T0影响下两组间转运效率依旧存在差异（T1，组C vs 组M，P=0.011）。目前主流的ECMO原装机组车架存在的通病有底盘低、悬挂偏硬、车轮轮毂偏小导致转运过程中路面通过性差、滤震效果欠缺、复杂路面应对能力不足，一方面影响了转运团队的行进速度，另一方面路面变化引起的抖动传递至ECMO主机，或多或少影响主机内精密元件的工作，已有报道在转运过程中存在离心泵失灵，电源故障、剧烈抖动引致管道脱落对转运患者造成不良影响[11]。组M通过将ECMO机组整合至转运床上，克服了ECMO车架设计上的先天不足，高重心、大底盘增加了转运单元在进出电梯沟坎、过弯操作的平顺性，良好的减震效果在提升患者舒适性的同时在一定程度上减轻了对精密仪器的损耗，免除双移动单元间ECMO管路的照看不仅节约了转运人力，而且有效提升了总体转运灵活性，虽然涉及转运架与转运床的组装以及机组仪器的搬运，但结果表明这并未增加转运前后的准备时间（两组T2及T3比较，P＞0.05），总体来说这种方式更高效、安全。

3.2 一体化移动单元转运有助于提升护理细节、施展人文关怀

近年来随着ECMO系统不断改良升级、相关专业人员技术的改善、医保改革以及人们经济能力的提升等使得ECMO应用的覆盖面更为宽广[12]，ECMO应用已从早期“简单粗暴”的最后拯救生命技术过渡到如今常规治疗手段之一，并不断向低损伤高舒适度的方向发展[13]，护理目标也应作出相应调整。在以患者家庭为中心的护理模式下，患者及其家庭成员均为护理工作的主体，护士对患者的日常护理中除了要维护其生命安全，防治并发症，同时要保持其生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励，尽可能为家属创造机会共同参与对患者的鼓励、关怀以给予患者情感支持[14]。本研究中组M的一体化移动单元简化了转运流程，缩减了人力投入，转运单元周围可余出相对较多空间以便观察或家属互动，护士在转运前于患者床头放置一次性手消毒液和消毒湿巾，在不影响患者保暖的前提下外漏其非有创穿刺侧的上肢，当移动单元进入公共区域时护士嘱咐家属在不影响转运节奏前提下，经手消毒后利用湿巾可为患者擦拭头面部、与患者握手并给予言语上的鼓励以增加二者情感交互，而在组C患者中出于管道安全等因素的考虑，以上护理措施难以被实施。接受院内转运的ECMO患者病情相对稳定，多处于轻度镇静或清醒状态，护士以院内转运为契机从生理上和情感上最大程度帮助患者及其家属，合理开展人文关怀和护理，即使患者预后不佳，ECMO过程仍为家属提供宝贵时间向患者告别[15]。