非癌性疼痛患者院外服用阿片类药物依从性影响因素的护理研究

黄 静，王 旭*

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

疼痛是人类的5大生命体征之一，是多种疾病的共有症状，有时是患者去医院就诊的唯一原因[1]。依从性是指患者的行为如服药与医嘱的一致性，依从性是影响疗效的重要因素[2]。很多院外服药患者由于对疼痛治疗或药物作用不了解，有些患者更是担心阿片类药物不良反应，他们不能按医嘱正确服用药物，从而导致服药依从性下降。为了深入了解影响非癌性疼痛患者院外服用阿片类药物依从性的各种因素，我科向门诊就诊后应遵医嘱需服用阿片类止痛药的57例非癌性疼痛患者发放了服药依从性量表，并选取得分＜6分且服药2周内仍有中度及以上疼痛的17例作为服药依从性影响因素质性研究对象进行现象学访谈，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年12月～2018年2月来我院门诊就诊后医嘱为服用阿片类止痛药的57例非癌性疼痛患者发放Morisky服药依从性量表，统计后对得分＜6分的17例作为服药依从性影响因素质性研究对象进行现象学访谈，接受访谈的非癌性疼痛患者基本情况见表1。

表1 接受访谈的服用阿片类药物非癌性疼痛患者基本情况（n=17）

1.1.1 纳入标准

①医嘱为口服阿片类止痛药的门诊患者，且口服时间≥2周，且2周内仍有数字等级评定为中度及以上疼痛；②诊断非癌症者；③采用Morisky 服药依从性量表调查，得分＜6分；④意识清楚，无认知障碍；⑤能正常交流，愿意并能充分表达服药真实体验和感受。

1.1.2 排除标准

①听力障碍无法准确交流者；②无法随访者，不愿接受访谈者。

1.1.3 调查量表

①采用数字等级评定量表（numerical ratingscale,NRS）[3]进行疼痛评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②采用Morisky 服药依从性量表中文版（MMAS-8）进行服药依从性评估，本量表是普适性的用药依从性量表，共8个条目。量表满分为8分，得分＜6分为依从性低；得分6～7分为中等，得分为8分为依从性高[4]。该量表中文版的Cronbach's α系数为0.83。

1.2 研究方法

采用质性研究中的现象学研究[5]法，对非癌性疼痛患者在院外服用阿片类药物的经历、经验等的描述、归纳，最终明确影响患者服药依从性的根本原因。

1.2.1 资料收集

以面对面、半结构式、深度访谈的方式收集资料。访谈前，向其受访者说明本研究的目的、内容、方法和保密原则，获得理解和同意，说明现场录音的必要性后对愿意录音的受访者进行录音。访谈过程中不涉及受访者真实姓名，按访谈顺序以编号 A～Q代替。以双方约定访谈时间和地点，确保受访在不被打扰的自然状态中进行。根据研究目的和内容自行设计半结构访谈提纲：①您在家中是怎样服用药物的？②您如何看待阿片类药物？③家人、朋友如何看待您服用阿片类药物？④您按医嘱服药有什么困难吗？访谈时间为20～55min。访谈过程中访谈者边听边注意观察受访者的表情及语气，引导受访者表达出自己真实想法、感受等，并对重要信息及时予以核实与确认，确保收集资料准确、完整。

1.2.2 资料分析

每次访谈结束，在24h内将所有对话内容都完整地记录、整理出来。采用 Colaizzi关于现象学资料的7步分析法[6]，反复仔细阅读访谈记录；提取重要意义的陈述；对反复出现观点进行编码；汇集成主题；详细、完整地描述；辨别出相似的观点；返回向研究对象求证。

2 结 果

2.1 主题一：药物不良反应重或处理效果欠佳

阿片类药物常见的不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等，17例患者中有7例出现较为严重不良反应，患者采取停药或间断服药以缓解症状致服药依从性降低。如患者B说：“自从吃了这个药，便秘越来越重，四五天解不了，肚子又胀又疼。每天我都喝好多水，可也不见好呀，所以，不太疼时就把药停了。”当追问患者是否知晓预防便秘或减少便秘程度的方法时，该患者说：“开药时医生说了，可我没在意，没想到这次这么严重……停一停药就好些。”访谈的部分患者出现阿片类药物不良反应后，只采取停药并不到医院复诊以寻求医生的帮助，患者G说：“看病时医生说了，吃了这个药会有恶心、呕吐的，我想能忍就忍忍吧，先把疼痛止住，忍不了我先停药，等不怎么吐了，我还是会再继续服药的。目前情况还好，不想再找医生看恶心、呕吐的问题。”

2.2 主题二：患者社会支持的影响

门诊患者在院外服药期间与家人、朋友接触多，容易受家人、朋友的影响；也有些患者常与病友交流病情等也受病友的影响。调查患者中有5例在服用阿片类药物过程中受到不同原因的社会支持影响。个别家属反对患者持续吃阿片类药物，如患者Q说：“平时都是和女儿住在一起，年龄大了很多事情都是女儿做主，现在这个疼好多了，女儿就让我暂时别吃了，我也不懂就听她的啦。”有些患者得病时间较长，他们通过留下电话号码、建立微信群等方式相互交流看病心得，这些患者中就有2例的病友觉得自己有服药经验，干预患者服药。如患者D说:我们十几个经常来医院看病的病友搞了个微信聊天群，大家平时遇到什么疾病的困难啊，在群里一问就有人回答你，比到医院看医生方便多了。我觉得她们懂得比我们多多了，不比医生差到哪里哦。老大姐们说她们自己就会偶尔停药或减少点量，没什么关系的，我听她们的。”有1例高龄患者由于家人不在身边，与他人接触较少致社会支持缺乏，使得原本自理能力不佳的患者服药依从性也受到影响。患者F说：“年龄大了做事情经常丢三落四的，更别提按时吃药了，自己也想每天按时吃药，经常会想一个事情就把药忘记吃了，再想起已经晌午了。”

2.3 主题三：药物知识缺乏或错误

患者在家中没有医护人员照护，其来门诊就诊时只能与医护人员进行有效沟通，才能充分理解并掌握药物服用方法等用药知识。17例患者中有5例因对阿片类药物相关知识掌握程度不够或错误影响了其在院外服药的依从性。如患者J说：“（药）吃也吃了，至于不疼的时候能不能停药，我记不得医生说了没有。……我不识多少字，病历上写的，我又看不懂。看病的时候，医生说了好些个话，我不可能都记住的；我就是当时记住了，有些个回到家转脸也就忘了，大概吃吧，反正药没吃错就行。”患者F说：“我已经吃药有一个月了，我想着每次医生都是开这个药，也都是一日三次，一次1片，我就懒得再复诊了，托人帮我直接开药得了。”其中2例患者是因为本人或照顾其生活的家属等信赖网络上不正确的药物知识致影响服药依从性的。

2.4 主题四：疾病知识缺乏或错误

非癌性疾病患者中有些觉得自身疾病并没有多严重，不应用阿片类药物；也有的患者经多方咨询，自身疾病还有其他方法可以止痛，都影响了服药依从性。如患者O说：“我看病时看到好多人都得带状疱疹，……但他们吃点芬必得或者去痛片就好了呀，医生竟然给我开了奥施康定，回家后我仔细看了说明书，吃这种药的人都是晚期肿瘤患者，除了我疼得受不了，其他药或是什么针灸呀都不管用时，我才吃医生开的药。”患者P说：“我腰疼了多少年了，……中医西医都看，知道这种病不能根治，所以，不能靠这种药物止痛，医生开了就先备着，偶尔吃吃吧。”

3 讨 论

3.1 门诊护士应帮助患者预防和及时处理药物不良反应

研究显示，阿片类药物使用者中约有63%出现不良反应，其中，使用即释剂型者中恶心、呕吐发生率占78%，使用缓释剂型者中便秘发生率占64%[7]。所以，门诊护士应主动帮助患者正确认识阿片类药物不良反应,并帮助患者最大限度地减少不良反应发生或降低不良反应程度，才能使得患者对服用阿片类药物的依从性提高。门诊护士可向患者介绍此类药物不良反应，重点讲解预防方法和不能避免时的处理方法。有些患者希望门诊护士能及时给予一些院外指导，尤其是行动不便的老人，故而门诊护士对有此类需求的患者也可以留下联系方式如电话、微信等，以帮助其及时、正确地处理不良反应。

3.2 门诊护士应帮助患者提升社会支持度

社会支持主要指来自家人、朋友、社会等给予个人的精神和物质上的帮助，包括主观支持，客观支持以及支持利用度3个方面。门诊护士可向患者了解对其治疗影响较大的社会支持者，如其陪同患者就诊即可他们一同进行健康教育。有些患者因年龄或疾病致自理能力较差同时社会支持不足，门诊护士可与患者家人或亲朋沟通，促使其对患者提供一定帮助以提升患者服药依从性。有研究表明医务人员本身应成为社会支持的主要来源[8]，对于记忆力不好的也没有家属等帮助的老年患者可留下必要联系方式，通过电话随访或上门服务等方式提高其服药依从性。

3.3 门诊护士应帮助患者掌握全面正确用药知识

门诊医生每天要面对大量就诊患者即与患者沟通时间有限，门诊护士应主动对那些用药知识掌握不全面的患者进行护理干预。门诊护士在讲解用药知识时要分清主次，根据药理性质等重点强调易出现的不良反应；另外，可给予纸质药物知识材料帮助患者掌握用药知识；如发现患者通过网络等掌握知识错误，门诊护士也需及时纠正。

3.4 门诊护士应帮助患者正确认知自身疾病

当门诊患者不能正确认知自身疾病时，常会对医生开具的医嘱有一定质疑，有些患者以症状消失或身体舒适为标准，随便停药或自行间断服药导致了服药依从性下降，治疗也就达不到预期效果。为此，门诊护士需评估非癌性疼痛患者对自身疾病的认知程度，并且讲解非癌性疼痛的治疗方法。门诊护士还需针对患者个体特征而进行疾病知识讲解等护理干预，尤其是对那些病情不能立即得到控制的患者，做好心理护理，缓解其焦虑情绪，提高服药依从性。目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用[9]。定时定量口服镇痛药，使镇痛药物在体内保持有效的药物浓度，保证疼痛得到连续的缓解[10]。护士是病人疼痛的评估者、镇痛措施的落实者、其他专业人员的协作者、疼痛病人及家属的教育者和指导者[11]。而非癌性疼痛患者在院外往往缺乏护理干预，易致服药依从性降低从而影响疼痛治疗，门诊护士可针对服用阿片类药物的非癌性疼痛患者通过帮助其预防和及时处理药物不良反应，并帮助其提升社会支持度，进行相关疾病、疼痛知识和用药知识的宣教等提高患者服用阿片类药物的依从性。