单孔法与二孔法胸腔镜手术治疗重度手汗症的效果比较

张自正，陈 刚，林 宇，梁锦崧 （中山大学附属梅州市人民医院胸外科，广东梅州 514000）

手汗症是原发性局部多汗症的表现之一，是体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经过度兴奋所致[1]。虽无明显器质性病因，有些患者却因手掌出汗量超出正常而烦恼，生活、工作及社会交往带来诸多的不便与难堪。初始症状一般从幼儿期开始至青春期加重，有家族史者占15.3%。其发病机制不明，多数学者认为手汗症是一种复杂的自主神经系统紊乱现象，并非一种疾病。1920年Kotzareff首次采用交感神经切断术治疗手汗症[1]，到1992年Landreneau[2-3]最早报道应用电视胸腔镜行ETS治疗手汗症，手术取得了良效。胸腔镜手术切口数目有“三孔”、“二孔”或“单孔”。除了手术疗效，美容切口已成为患者的追求。本研究采用单孔法和二孔法胸腔镜手术治疗重度手汗症，以对其疗效进行比较，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选择2015年1月-2018年9月在我院胸外科住院并接受手术的80例重度原发性手汗症患者，术前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能5项、心电图、心脏彩超、胸部CT，排除有其他原因引起的继发性多汗(如甲状腺功能亢进)，以及确定有无胸膜炎、胸腔粘连及严重程度。术前与患者及家属充分沟通，患方均有强烈手术愿望，充分讲解手术主要解决双手多汗烦恼及可能出现的代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)。根据患者意愿和病情分组分为单孔组和二孔组。单孔组40例，其中男21例、女19例，年龄14～32岁。二孔组40例，其中男21例、女19例，年龄14～37岁。该研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

采用单腔插管全身麻醉，患者取仰卧位，双上肢外展约90°先做右侧手术。手术开始后采用头高30～45°，手术床左倾， 单孔法组切口位置选择第3～5肋间(大部分为第4肋间)、腋前线或腋中线，长度0.8～1.0 cm；二孔法组切口位置选择在腋前线第3肋间0.5 cm切口、腋中线第5肋间1.0 cm切口；每个患者的具体位置根据患者性别、高矮、胖瘦而不同，女性患者考虑到美观效果多选择较为隐蔽的腋中线第3或第4肋间，切口长约1.0 cm。切开皮肤及皮下组织，嘱麻醉师暂停呼吸机，取5 mm套管(trocar)置入胸腔，取直径5 mm的胸腔镜(30°)置入胸腔，确认trocar进入胸腔，打开trocar侧孔，接CO2气体充入胸腔，建立人工气胸，压力维持在6～10 mmHg，监测心率、血压、血氧饱和度等指标。镜下观察右肺萎陷下垂满意、即后纵膈交感神经链显露清楚，关闭trocar侧孔，停止CO2充入，拔出套管，取电凝钩沿胸腔镜镜头方向置入胸腔，在第3或第4肋骨表面烧灼切断第3或第4交感神经链，内侧烧至近肋骨小头处，外侧为神经链外侧2～3 cm，观察创面无出血，退出电凝钩，重新置入套管并打开侧孔。嘱麻醉师挤压呼吸囊人工鼓肺排气，镜下观察肺复张情况，随着肺逐渐复张逐步退镜，至复张满意时快速拔出套管，带针可吸收线缝合切口1针。

记录所有患者的手术时间、失血量、术后住院时间、切口总长度、术后第1天疼痛评分和患者满意度。疼痛评分采用NRS评估法，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛(睡眠不受影响)；4～6分：中度疼痛 (睡眠受影响)；7～9分：重度疼痛(严重影响睡眠)；10分：剧痛。患者满意度评分，不满意：1～3分；基本满意：4～6分；完全满意：7～10分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例均顺利完成手术，无增加操作孔或中转开胸手术，无死亡病例。单孔法与二孔法在手术时间、失血量、术后住院天数方面差异无统计学意义(P＞0.05)；而在切口总长度、术后第1天疼痛评分及患者满意度等方面单孔法优于二孔法(均P＜0.01)，详见表1。所有患者术后手部多汗症状消失，有效率为100%。术后随访1～12个月，主要并发症为CH，部位多位于前胸、后背、足部。1例女性患者单孔法术后半年一侧手汗症状复发。

表1 2种手术方法的比较 (n=40)

3 讨论

手汗症的主要症状为双手多汗并感觉湿冷，除少数单纯手掌多汗外，常见组合有手掌+足底多汗、手掌+腋窝多汗、手掌+足底+腋窝多汗。手掌多汗可在毫无征兆的情况下发作，又突然消失，每次发作5～10 min或更长，情绪激动、紧张或焦虑时加重。根据手汗严重程度将其分为3度：轻度(手掌稍潮湿)、中度(出汗时湿透一只手帕)、重度(出汗时呈滴水状)。交感神经切断术首次用于治疗手汗症见于1920年[1]，1992年Landreneau[2-3]应用胸腔镜交感神经链切断术(ETS)治疗手汗症，取得良效。但ETS不足之处是切除胸2～4所有神经节及神经干，导致术后CH的发生率高达90%，给患者带来新的烦恼。经过不断探索和改进,研究者已将重度CH发生率降至3%～5%以下，目前已达成共识：即保留神经节，单一切断T3或T4。其手术适应证为有强烈手术治疗愿望的中、重度手汗症。严重心动过缓、胸膜粘连等视为相对禁忌证，主诉过多、敏感多疑、情绪多变的神经质者视为绝对禁忌。

通过复习文献和总结自身的临床实践经验，我们有如下体会：(1) 在麻醉方面，单腔插管较为安全，经验不足的麻醉师应用双腔插管不熟练的情况下或者遇到困难插管时可能导致气管损伤等并发症。近年来不断有学者结合自己的实践经验提出非插管单孔胸腔镜手术治疗手汗症安全可行，效果满意，对患者创伤更小[4-7]。本文单孔法及二孔法病例均采用单腔插管+静脉复合全麻+人工气胸，显露术野基本满意，手术安全性得以保证。非插管全麻手术是我们下一步追求的目标。(2)在切口方面，随着手术技术的成熟，除了手术疗效，美容切口已成为患者追求的时尚，近年临床已将切口数目由最初的“三孔”或“二孔”减为“单孔”。涂远荣等[8-9]报道“经腋窝切口”和“经乳晕切口”隐蔽、安全、有效、美观，使患者获得极大的心理满足。本文采用经腋窝切口，也达到了良好的效果。从本文表1的数据可知，单孔法与二孔法在手术时间、失血量、术后住院时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，提示这两种术式均是成熟、安全的，可为不同的术者采用。(3)关于R3和R4的选择，目前国内外多数文献对保留胸交感神经节仅单纯切断神经干的观点一致，但对选择R3或R4切断又各有喜好。两种术式都是手汗症治疗的有效方式，只是各有特点，T3切断手术后手掌更干一些，但是CH发生率会稍高，也稍严重；T4切断术后CH的不良反应明显减少[10-12]，但部分患者手掌稍有潮湿，因此术前与患者作充分的沟通，使之理解或供其选择更为重要。Qian等[13]报道部分手汗症患者存在程度不等的焦虑症状，交感神经链切断术后患者的焦虑可能会延长CH的时间，而给予相应的抗焦虑治疗能缩短CH的时间。Hwang等[14]研究了89例接受手术的手汗症患者，对单独切断R3和同时切除R3+R4的效果进行比较，结果发现后者术后CH发生率更高(80.4%vs95.3%)，尤其在下肢的CH(30.2%)明显高于前者(10.9%)。(4)关于胸腔镜的选择，建议用高清或超高清胸腔镜，5 mm 30° 镜头占据空间小，视野大，便于操作；0 °镜使用视野受限，我们采用超高清德国stryker胸腔镜系统完成操作。蔡小碧等[15]使用3 mm针型胸腔镜行胸交感神经干切断术治疗原发性手汗症效果也相当满意。(5)关于一期双侧手术还是分期单侧手术的问题，目前国内大部分都采用一期双侧手术。Menna等[16]研究了261例手汗症患者，其中126例接受一期双侧手术，135例接受分期单侧手术(2次手术间隔时间平均4个月)，术后随访7.2 a，结果显示分期单侧手术CH发生率较低(3%)，生活质量较高，但此结论有待更多的研究结果印证。我们均采用一期双侧手术，从经济学角度大多数人更愿意接受1次手术解决问题。(6)单孔胸腔镜术式也有其不足或有待改进的地方，主要有：①电凝钩烧灼产生的烟雾影响视野清晰度，单个trocar侧孔排气有限，一些交感神经干发育不全或者患者较肥胖胸壁脂肪较多、交感神经干看不清的情况下会使手术操作变得困难，手术时间延长，或损伤临近组织，必要时可采用侧孔接负压吸引快速排气，或使用无烟雾或产烟雾较少手术器械如超声刀。我们在实际手术中绝大多数情况下使用电凝钩，比较经济、实用，如发现拟切断神经附近存在较粗伴行肋间血管，不确定电凝可止血确切时可使用超声刀融闭切断，止血效果确切、基本不产生烟雾。②术中电凝钩和镜头为同一孔内操作，存在相互影响干扰，我们开始实行这种手术的时候比较明显，操作别扭，但通过不断总结操作趋于熟练，通过调整患者体位和胸腔镜镜头方向及主刀和一助的位置可获得满意的操作视野。另外在电凝钩置入胸腔的过程中要看清胸腔重要血管(右侧锁骨下动脉、上腔静脉，左侧锁骨下动脉、主动脉)的位置，本文有1例在左侧操作电凝钩置入胸腔中，不慎钩到左侧锁骨下动脉临近胸膜及部分血管外膜，因为出血不多，退出镜头，腔镜钳经trocar置入小纱布条压迫出血处，蘸干积血后电凝止血。(7)关于神经链切除范围，由于交感神经干存在Kuntz束及交通支，一般于肋骨表面神经干烧灼处向外延长2～3 cm防止交通支未完全切断而引起复发。另外切断神经时肋骨表面不宜过于靠近肋骨下缘，本文有2例过于靠近下缘引起肋间静脉渗血，花费较长时间电凝止血。(8)关于鼓肺，我们所采用的排气方法是：打开trocar侧孔嘱麻醉师鼓肺排气，镜下观察肺复张情况。若镜下肺基本复张后取14F硅胶引流管通过trocar置入胸腔顶部，拔除trocar，引流管尾端接水封瓶，麻醉师继续鼓肺排气，助手压紧切口周围皮肤避免切口漏气，此时观察水封瓶水柱波动和气泡排出情况，水封瓶无气泡排出时，嘱麻醉师持续鼓肺，快速拔出引流管，缝合切口，从术后胸片复查情况看这种方法肺复张满意。(9)同时合并有其他疾病时的处理，如1例患者因手汗症住院要求手术，术前检查胸部CT发现右上肺肺大泡，采用单孔胸腔镜手术同期行右上肺肺大泡切除+胸3交感神经链切断术(右侧腋中线第5肋间3.0 cm切口)，术中不留置胸管，术后第1天出院。

总而言之，应用单孔胸腔镜技术治疗原发性手汗症，具有疼痛轻、创伤小、切口美观、恢复快、患者满意度较高等优点，是安全可行的，符合微创胸外科的发展方向，有很高的应用价值。而当存在致密胸腔粘连，单孔手术较困难完成时，二孔法可作为有效的补充手段。