替罗非班两种不同冠脉给药方式治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效比较

2019-05-15张燕清凌观娇刘志隆广东省湛江中心人民医院心内二科广东湛江524045

广东医科大学学报 2019年2期

张燕清，凌观娇，刘志隆（广东省湛江中心人民医院心内二科，广东湛江 524045）

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常见且危及生命的心血管急症，在急诊救治过程中不仅要早期、充分、持续地开通堵塞血管，恢复冠脉血流，还要保证心肌再灌注，挽救濒临死亡的心肌细胞[1-2]。目前急性STEMI首选的治疗方法是经皮冠状动脉介入术(PCI)[3]。然而，PCI 实施过程中因为血栓脱落等原因常出现慢血流或无复流现象，从而增加了患者并发症的发生率和早期病死率[4]，因此抗凝治疗是STEMI的首要治疗措施。目前研究表明，冠脉内应用替罗非班在提高心肌微循环灌注水平、降低慢血流或无复流发生率等方面具有显著效果[5]。因此如何让替罗非班在PCI过程中发挥更大的抗凝效果，提高急性STEMI的疗效是目前医学研究的热点。本研究拟通过对比替罗非班两种不同冠脉给药方式的疗效，以期为急性STEMI的治疗提供临床经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者均签署知情同意书。选取2017年2月至2018年5月在湛江中心人民医院心内科诊治的100例急性STEMI患者作为研究对象。诊断标准参考2015年的“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”[6]。研究对象的年龄为32～68岁，均无感染性疾病、血液系统疾病、终末期肾病、心源性休克和恶性肿瘤等。100例患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组和对照组的年龄分别为(58.5±7.3)岁和(56.1±8.6)岁，发病至介入开始时间分别为(2.0±0.8) h 和(2.1±0.7) h，两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的一般情况 (例)

1.2 方法

两组患者术前均常规给予顿服300 mg阿司匹林片+ 600 mg氯吡格雷片+60 mg阿托伐他汀，PCI术中均给予50～70 U/kg肝素(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32023409)，并采用Diver CE 血栓抽吸导管(Invatec，Brescia，意大利)进行血栓抽吸处理，反复抽吸2～3次。术后均给予75 mg氯吡格雷(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字J20130083)1次/d、100 mg肠溶阿司匹林(意大利拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)1次/d、低分子肝素(兆科药业有限公司，国药准字H1098016)皮下注射1次/12 h，疗程均是1周。其他按冠心病二级预防方案治疗。

对照组血栓抽吸后，立即通过指引导管在冠状动脉内给予替罗非班10 μg/kg。观察组血栓抽吸后，通过血栓抽吸导管在病变部位给予替罗非班10 μg/kg。两组的替罗非班均在3 min内注射完毕，同时以0.15 μg/kg·min替罗非班静脉泵入36 h。

1.3 评价标准

采用冠状动脉造影检测梗死心外膜大血管血流灌注水平(PCI术后即刻TIMI分级)。采用全自动免疫发光分析仪、心电图和超声心动图检测PCI术后心肌微循环指标(ST段回落程度、磷酸肌酸同工酶峰值及达到峰值的时间)。随访90 d，检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、N-末端B型利钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP) 的水平，统计术后90 d内心脏不良事件(心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室纤颤、室上性心动过速)发生情况和住院期间的出血情况。TIMI分级标准：无灌注为0级；有渗透，但无灌注为1级；部分灌注为2级；完全灌注为3级[7]。ST段回落程度判断标准：根据J点后20 ms计算ST段回落程度和ST段抬高的总和，完全回落为ST段回落＞70%；部分回落为回落30%～70%；无回落为回落＜30%[6]。磷酸肌酸同工酶峰值及达到峰值时间的检测方法：入院第1天每2 h抽肘静脉血检测1次，入院第2天和第3天每12 h抽肘静脉血检测1次。

1.4 统计学处理

处理数据的软件为SPSS22.0。计数资料和有序分类资料采用频数和百分比表示，采用χ2检验或秩和检验分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI术后即刻TIMI分级的比较

两组PCI术后即刻TIMI分级总体分布差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组PCI术后心肌微循环指标的比较

两组ST段回落程度总体分布明显不同，观察组ST段回落程度显著高于对照组(P＜0.05)，见表3。观察组磷酸肌酸同工酶峰值明显低于对照组，达到峰值时间亦显著早于对照组(P＜0.01)，见表4。

表2 两组患者PCI术后即刻TIMI分级的比较例(%)

表3 两组ST段回落程度的比较例(%)

两组比较：Hc=4.660，P＜0.05

表4 两组磷酸肌酸同工酶峰值和达到峰值时间的比较(±s)

与对照组比较：aP＜0.01

组别观察组对照组n 磷酸肌酸同工酶峰值/(U/L)达到峰值时间/h 50 50 196.7±16.4 225.1±20.5 a 11.4±0.8 12.2±1.0 a

2.3 两组随访结果的比较

术后90 d，观察组的LVEF明显高于对照组，而NT-proBNP水平则低于对照组(P＜0.05)，见表5。观察组术后90 d内不良事件总发生率明显低于对照组(P＜0.05)，见表6。

2.4 两组出血情况的比较

观察组出现消化道出血1例(2.0%)、皮肤黏膜出血2例(4.0%)、穿刺部位出血或血肿1例(2.0%)，出血总发生率为8.0%(4例)；对照组消化道出血1例(2.0%)、皮肤黏膜出血1例(2.0%)、穿刺部位出血或血肿3例(6.0%)，出血总发生率为10.0%(5例)。两组出血情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

TIMI血流分级是评估PCI术后梗死心外膜大血管血流灌注的重要指标[8]。两组PCI术后的TIMI 3级构成比分别达92.0%和90.0%，但TIMI分级总体分布差异无统计学意义(P＞0.05)，提示两种方案在开通梗死相关大动脉方面效果相同而且均疗效显著。分析其机制可能与替罗非班是特异性较高非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能有效、快速地抑制血小板交联和聚集，具有显著的抗血栓和抗血小板效果，同时可增加机体释放大量血清素、血栓素A2等从而保持冠状动脉远端血管的完整性和正常张力有关[9]。这与苏少辉等[10]得出的结论一致。

开通心外膜梗死相关大动脉并不代表心肌微循环灌注改善，目前研究表明，心肌微循环灌程度与闭塞冠状动脉斑块负荷、内斑块性质、血栓负荷、微血管痉挛、炎症反应、介入操作和微血管栓塞等诸多因素有关[11]。而心肌微循环的灌注程度与STEMI患者心功能的改善及预后关系密切，如何改善心肌微循环的灌注是目前心内科研究的热点之一[12]。与对照组相比，观察组的ST段回落程度明显高，磷酸肌酸同工酶峰值明显低，磷酸肌酸同工酶峰值时间明显早，上述均提示观察组的心肌微循环方面改善比对照组明显。分析原因可能如下：对照组通过指引导管给药会使部分药物流至未闭塞冠脉或主动脉内，从而影响药物浓度；观察组在清除血栓、破裂斑块等基础上，通过抽吸导管把替罗非班局部推注在病变位置可使靶血管获得替罗非班的浓度提高数百倍，使替罗非班的作用更有效更快，从而抑制远段血管微血栓的形成，减少心肌微循环的堵塞，改善内皮细胞功能紊乱和保护微血管的完整性[13-14]。

LVEF和NT-proBNP水平与心功能关系密切[15]。与术前相比，观察组和对照组的术后90 d的LVEF均明显升高，术后90 d的NT-proBNP水平均明显降低，提示两种方案均可明显改善STEMI患者的心功能，但在术后90 d时，观察组的LVEF明显高于对照组，而NT-proBNP的水平则明显低于对照组，说明观察组的预后明显好于对照组，分析其机制可能如下：(1)观察组的心肌微循环改善比对照组明显，因此观察组心肌梗死面积相对较小，恢复心肌顿抑的效果也相对较好。(2)观察组推注替罗非班的方式使病变位置的替罗非班浓度更高，而替罗非班浓度越高，抑制sCD40L、iNOS、Hs-CRP和HIF-1α等炎症因子的效果就明显，改善病变心肌缺血缺氧的效果也就越明显[16]。观察组术后90 d内心脏不良事件总发生率明显低于对照组，说明通过血栓抽吸导管在病变部位给予替罗非班能降低心脏不良事件总发生率，苏少辉等[10]也有类似的报道。两组出血总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，说明通过血栓抽吸导管在病变部位给予替罗非班并不增加出血发生率。

表5 两组LVEF和NT-proBNP比较 (±s)

与对照组比较： a P＜0.05；与入院当天比较： b P＜0.05，cP＜0.01

组别 n LVEF/% NT-proBNP/(ng/L)术后90 d术后90 d观察组 50对照组 50入院当天50.4±10.5 49.2±9.6 58.8±11.6ac 312.6±195.3ac 54.0±10.4b入院当天1 532.5±268.7 1 467.3±312.1409.2±206.8c