局灶性机化性肺炎误诊为肺癌一例并文献复习

肖辉 叶熊 金宇飚 周新 郭海英

1上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科 200080；2上海健康医学院临床医学院 201318；3上海交通大学附属上海市第一人民医院病理科 200080

局灶性机化性肺炎(focal organizing pneumonia,FOP)是由多种原因导致的发病机制不明的一种疾病,胸部CT 表现为孤立性肺实变伴有支气管充气征,伴或不伴有周围磨玻璃样结节,可有分叶、毛刺、胸膜牵拉等恶性行为。对FOP的临床表现、影像学特征及治疗尚未见系统性阐述。本文报道1例中老年男性患者,CT 表现为肺癌形态的孤立性肺结节,术后病理证实为FOP。同时进行文献回顾,就FOP 的病因、临床表现、影像学特征和病理类型以及治疗进行相关文献复习,以提高对该病的认识。

图1 胸部CT 提示右肺上叶尖段孤立性结节,边缘模糊不清

图2 18 F-FDG PET-CT 检查提示肺部结节糖代谢轻微升高,最大值标准摄取值约2.0

1 临床资料

患者男,61岁,因“体检发现右肺上叶结节1周”入院。2017年3月2日患者因体检发现右肺上叶结节就诊于上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科门诊,进一步行胸部低剂量螺旋CT 检查提示右肺上叶尖段结节,大小约17 mm×8 mm,结节边缘毛糙,成分叶状(图1)。18F-FDG PET-CT 检查提示右肺上叶尖段结节放射性分布轻度增高,最大标准摄取值约2.0,肺癌不能除外(图2)。3月9日患者转诊至胸外科后收入院治疗。查体：体温36.6℃,脉搏88次/min,呼吸18次/min,血压134/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),皮肤黏膜正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,杵状指,心率88 次/min,律齐,未及明显病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,神经系统检查(-)。主要实验室检查：血常规正常,C 反应蛋白35 mg/L,CA125 39.9 U/ml,神经元特异性烯醇化酶16.9μg/L,抗核抗体阳性(滴度1∶100),肝肾功能正常。在整个病程中,患者无咳嗽、咯血及胸痛等症状。患者既往有40余年吸烟史,无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病史。入院后完善术前检查于3月13日全身麻醉下行单孔胸腔镜下肺叶切除术。手术过程顺利,无并发症发生。术后病理提示局部肺泡上皮细胞轻度不典型增生,伴有慢性炎症细胞浸润,肉芽肿及纤维组织增生(图3),抗酸染色和PAS 染色阴性,免疫组织化学结果显示CK7阳性、TIF 阳性、SMA 阳性、Ki67 部分阳性,诊断FOP。

2 文献复习

以“局灶性机化性肺炎[关键词]”且“孤立性肺结节 [摘要]”为检索式检索中国知网;以“Focal Organizing Pneumonia [Title/Abstract]”为检索式,检索Pub Med 数据库,检索时间截至2018年10月。共检索到21篇FOP相关文献,其中Pub Med英文文献19篇、中国知网中文文献3篇,共161例患者。其中男119例,女42例;年龄范围为29～80岁;主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、咯血及呼吸困难,除了10例患者经皮或经气管镜穿刺明确诊断,其余均怀疑肺癌而行手术治疗。

图3 肺组织病理提示结缔组织和纤维化,肉芽组织增生HE ×400

3 讨论

机化性肺炎(organizing pneumonia,OP)是一种弥漫性间质性肺疾病,常由感染[1-2]、药物[3]、结缔组织疾病[4]、移植[5]及胸部放射性损伤[6-7]引起,病变累及细支气管远端、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡壁,其确切发病机制尚不完全清楚[10-11]。临床上,OP可表现为持续数周至数月的咳嗽、咳少量白痰、气短、呼吸困难及发热。本例患者起病隐匿,在整个病程中无咳嗽、气促、发热等症状,以体检发现肺结节就诊。OP在胸片上多表现为双侧斑片状或弥漫性实变影或磨玻璃影,少数情况下表现为肺部单侧实变影和磨玻璃影[15],极少数仅为不规则线状或结节状阴影。胸部CT 改变以肺的外周斑片状阴影多见,包括斑片状气腔实变、磨玻璃影、小结节影,以及支气管壁增厚伴扩张[16]。也可伴有空洞的多发结节或肿块、微小结节、胸膜下不规则网状阴影及新月形或环形阴影[16-18],较少表现为孤立性肺结节[8-9]。有文献报道,OP 患者中吸烟或既往吸烟比例为20%～50%,因此吸烟可能是促发因素[12],本例患者有近40余年的吸烟史。实验室检查对诊断OP 没有特异性,患者自身抗体通常为阴性或滴度极低[14],也有学者认为OP的发生可能与多种结缔组织疾病有关[13],本例患者出现滴度较低的抗核抗体阳性。OP的特征性组织病理学表现包括以纤维细胞为主的肉芽组织增生,通常累及肺泡管和肺泡,肺泡壁表现为以淋巴细胞和浆细胞浸润为主的慢性炎症。本例患者术后病理提示慢性炎症细胞浸润,肉芽肿和纤维组织增生,局部肺泡上皮细胞轻度不典型增生,符合OP的诊断。

FOP是一种亚型,影像学上表现为孤立性结节或肿块,约占所有OP 的10%[19]。FOP 分为特发性和继发性,继发性中以急性感染和肉芽肿性炎症为主[21]。大部分FOP患者仅表现为轻微咳嗽或胸痛,影像学表现与周围型肺癌相似,容易导致误诊。

Zhao等[20]学者研究45 例(男34 例,女11例;平均年龄56岁;直径＞3 cm 27 例;直径≤3 cm 18例)确诊为FOP患者的普通胸部CT 扫描特征后发现,病变主要位于肺野内1/3 处(86.7%),其中右下叶最常见(44.4%),多为不规则多边形,可见毛刺和分叶,42.2%的病灶内部密度不均匀,大多数大病灶(直径＞3 cm)与胸膜发生粘连,约1/5的患者存在轻度纵隔淋巴结肿大,有1例患者有少量胸腔积液。研究结果表明直径＜3 cm 的FOP 在影像学上很难于肺癌鉴别。Maldonado等[19]学者分析26例手术病理确诊患者的增强CT 和PET-CT 扫描特征,也发现仅凭影像学手段通常无法区分FOP 与肺癌。Yang等[22]学者回顾性研究26例有病理资料的FOP患者的胸部CT 特征,直径范围为9～66 mm,仅4例显示边缘光滑,其余均表现为分叶或者合并毛刺。其中9例通过经皮或气管镜穿刺明确诊断,17例手术前没能确定病灶性质。Alikhan等[23]学者报道了1例57岁男性患者右肺中叶4.4 cm×4.8 cm 的肿块,经支气管镜活检诊断FOP,45 mg/d泼尼松口服3周后病灶基本吸收。因此提出,对于临床上疑似FOP病例,使用皮质类固醇治疗2～4周可能有助于避免侵入性手术。Zheng等[24]学者对20例FOP与40例支气管肺癌患者进行了比较研究,在临床和影像学特征上很难进行良恶性的鉴别。在FOP患者中,12例行楔形切除术,8例行肺叶切除术。随访中位时间为26个月(6～104个月),所有患者均未复发。手术切除病灶虽然能够明确FOP 的诊断,然而,考虑到这是一种良性病变,至少应该尽量避免肺叶切除术[24]。

本例患者胸部CT 表现为有分叶和毛刺的孤立性结节,这种影像学表现极易误诊为肺癌,应引起临床医师的高度重视。必须结合患者临床资料、肿瘤标记物等指标并对CT 特征进行综合分析,及时行经气管镜或者经皮肺组织病理活检。由于经支气管肺活检获取标本量小,常常不足以最终证实FOP和排除其他伴发疾病,CT 引导下经皮肺穿刺活检往往可获得足够的组织学标本,可进一步减少外科手术介入的需求[25]。需要注意的是,对疑诊为FOP者必须加强随访,在通过治疗而无明显好转时,应积极获取组织学标本以明确诊断。另外需要警惕的是,FOP 的微小病灶内可伴随肺癌细胞浸润[26]。Eguchi等[27]学者报道1 例随访3年的FOP,后经手术明确伴有肺腺癌。

FOP在CT 表现上多种多样,而且大多数有分叶、毛刺及与胸膜有粘连等恶性病变的特征。孤立性肺结节应尽量行CT 引导下经皮肺穿刺或者气管镜下获取组织学标本。提高对FOP 的识别并选择合适的治疗手段,可以减少不必要的手术创伤。研究特异性标志物来帮助临床医师鉴别FOP 与肺癌已经迫在眉睫。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突