从台湾经验看医患共同决策

文/杨斐 孔英

SDM 的推广，使民众能够透过医疗人员提供的实证信息及引导，积极参与医疗过程，降低不知情的感受，进而促进医患关系的和谐。

患者不信任医生，医生幸福感缺失，暴力伤医事件不断。影响医患关系的因素纷繁复杂，除了医疗资源分配、医疗服务价格和医患信息不对称外，医患共同决策（Shared Decision Making，SDM）也是不容忽视的。

医患共同决策（SDM）一词最早出现在1982年美国以患者为中心照护的共同福祉计划中，目的是促进医患间的相互尊重与沟通。

为了推动医院实现“鼓励民众及家属参与病人安全工作”的病人安全目标，台湾于2016年开始推行SDM。SDM的推广，使民众能够透过医疗人员提供的实证信息及引导，积极参与医疗过程，降低不知情的感受，进而促进了医患关系的和谐，提升了医疗品质与病人安全。现将台湾经验分享如下，以期SDM在大陆逐渐落地，为医患关系的改善贡献力量。

打造SDM 数字平台

为了促进医疗机构间的学习交流、资料共享，SDM的主办方医策会建立了数字化的“医患共同决策平台”，计划并实施了“医疗机构实践运动”。“实践运动”号召医疗机构将医患共同决策模式应用于临床。运动的主体是由医疗机构为单位组成的团队，成员包括医疗机构管理阶层、临床人员（医生、护士等）、参与相关主题的病人及家属。实施的步骤包括选定主题、依据主题制定院内临床作业流程、临床实践运用SDM。

首先，选定主题。医策会每年的“实践运动”会指定一些选题，这些选题主要从以下大类中选择：肌肉骨骼系统，消化系统，呼吸系统，泌尿生殖系统，内分泌、营养与代谢，循环系统，神经系统及感觉器官，皮肤系统与皮下组织，精神与行为，肿瘤，妊娠、生产与产褥期，先天性畸形、变形与染色体异常，例如“我有心绞痛，需不需要接受心导管检查/治疗”“长期呼吸器使用患者要不要接受气管造口术”“我有心房颤动，应该服用抗凝血及预防中风吗”，等等。同时，医策会在数字平台上开发了指定的公共版决策辅助工具，医院可以利用公共版辅助工具，选择给定的主题在医院内部推广，也可以自己开发辅助工具或者选择主题。

其次，依据主题制定院内临床作业流程。医院内部的作业流程包括：建立团队并制定人员分工；制定医患共同决策辅助工具（Patient Decision Aids，PDAs）的使用流程及分工；记录并观察实施过程；针对SDM在临床使用中的困境找到改善方案；对实践成果做汇报。

再次，临床实践运用SDM。SDM团队号召患者及家属参与到医患共同决策中，着重提高民众的健康意识，包括对健康相关信息的获得、理解、评估，以及提高健康管理能力和动力。医院可利用宣教视频、传单、网页工具等多元化的宣教方式向患者普及SDM的概念，并协助其作出医疗决策。医院领导层要重视SDM的推广，在重要会议上传达SDM的推广和运行策略，培训临床人员，帮助其在院内推广SDM。同时，医院内放置SDM宣传手册，电视中播放宣传片，并考虑开展病友会活动、社区宣传等。收集成效评估问卷，包括民众健康识能和成效评估，并对医疗人员在推广SDM后进行成效评估。

医策会将实践成果上传到决策平台让各家医院学习，并成立培训小组，提供SDM培训教材、PDAs使用工作坊，还提供到院培训服务。实践活动结束后，医策会组织专家对各医院的SDM实践活动进行评审，并对优秀的案例进行奖励，举办标杆学习研讨会，请获奖的实践团队分享SDM推行经验，并发表成果。

图 1 PDAs 的决策步骤

图2 PDAs 设计质量评审重点

展开PDAs 竞赛

决策辅助工具（PDAs）是专门为患者设计的，协助患者了解疾病、临床进程、治疗选择及其意义，结合患者的偏好和期待，利用图形化的说明及互动式的工具，根据最新的实证医学证据，用患者能够理解的方式来说明，帮助医生和患者共同作出医疗决策。决策辅助工具可以促进医患沟通过程的标准化（图1）。

丰富的PDAs应用于议题，更能持续提升SDM数字平台上PDAs的品质，“医患共同决策辅助工具竞赛”因此展开。竞赛由SDM数字平台主导，着重于使用者的需求及实证医学，并将竞赛组别分为“全新作品组”和“更新作品组”，最终评出金银铜奖，用来丰富数据平台上的资料内容。

竞赛分四个阶段：第一阶段，医策会对参赛作品进行政审，符合PDAs检核表的筛选标准后确认为通过资格审查；第二阶段，医策会将邀请医疗专业、实证医学、民众教育领域专家组成评审团进行评选，并遵守利益回避原则，秉持公正客观的理念；最后，按照评分排序择优录取（图2）。

另外，医策会还规范了医患共同决策辅助表的撰写大纲及说明。

决策题目。决策题目须包含“对象”“临床问题”和“选择”。

前言。撰写前言的目的是帮助病人认识现在面临的问题，为什么他们需要参与决策，告知表格提供协助的内容有哪些，以引起民众参与讨论的动机。

适用对象/适用状况。阐述PDAs的目标族群，如年龄、疾病严重程度等，力求具体，且有排除对象时应在此处说明。

疾病或健康议题简介。简单介绍疾病，包括不接受任何医疗措施的自然发展过程，如病程对健康的影响。

医疗选项介绍。阐明治疗某种疾病的具体方案的数量，数量在2～4项为佳，若超过4项，则尝试缩小目标族群。所列示的医疗服务符合上述的“适用对 象/适用状况”中“合理”选项，可以视情况而定，列出自我健康管理的选项。如果列出“不治疗”“不检查”之类的选项，应当符合临床合理性。如果是诊断筛检之类的决策题目，要说明是否进行此项检查的疾病发现几率，检查结果与后续步骤，以及作出此项检查可能伴随的后果。

患者目前比较想要选择的方式。该步骤的目的是为经过简单介绍后，初步探询患者对选项的偏好，并列出合适的选项让患者勾选。此处列式的选项要与“医疗选项介绍”中的项目一致，另外增加病人尚无法决定的选项，如“目前还不清楚”。

帮助患者做决定的四个步骤。第一步，选项比较；第二步，对医疗方式的考量；第三步，确认患者对上面提供的信息是否充分了解；第四步，最终确认患者的医疗方式（图3）。

图3 帮助患者做决定的四步

帮助患者了解更多资讯。提供可以帮助患者作出合适决定的参考网站或资源，也可以提供QR code供患者扫描。

对SDM 模式优化

为了了解患者及家属在医患共同决策过程中的需求，优化医患共同决策运作模式，医策会组织了“医患共同决策优化活动”。活动邀请医院运用“强化医疗机构对患者进行共同决策需求的了解”“促进引导功能与实务的连接”“发展激励患者参与的策略”三大优化策略，对临床应用SDM进行优化，优化后，将过程中所获得的“患者及家属参与医疗决策需求与建议”“推行SDM常见困境与问题”“解决方式或良好推行经验”相关信息整合成为优化成果。医策会组织专家评审优化结果，并对团队成果（进度报告、成果报告、成效评估问卷）作出评价，给予相应的奖励。

成果展示主要是由患者和临床人员的意见反馈表得出来的。针对患者的调查问卷主要涉及该PDAs是否对患者作出医疗决定有帮助，是否对患者和医生的沟通有帮助，使用PDAs前后的焦虑程度比较，以及患者的人口社会学资料及就诊情况。针对医生的调查问卷主要了解PDAs是否帮助医生更充分了解患者的决定，是否促进沟通、医患关系及患者的健康识能，PDAs的有效程度及医生背景资料。

另外，“医患共同决策相关素材征求活动”也是医策会用来优化SDM的活动之一。为了鼓励医院及相关学会、协会针对居民健康署重要议题的推广，申报参与活动的医院组团队须开发具有实证医学基础的PDAs或者相关素材，通过进度报告协助医疗院所开发符合标准的素材，供医疗院所使用。申报的医院还须填写研发计划书。可提交针对大肠癌、子宫颈癌、儿童青春痘、戒烟、糖尿病、怀孕及生产相关的作品。要求每家医院最多提供三项作品，并成立专家组评审，奖励提供新素材的团队。

SDM 成效显著

台湾通过各项活动的开展，取得了显著的成绩。截至2017年4月，台湾共推出22个重点主题，征集结构化表格类决策辅助工具57件，制作4套影片类决策辅助工具。

在全台湾484家医院的243分调查问卷中了解到，推动SDM在医院成功推动的主要原因是：53.9%的医疗人员认为SDM有助于提升医患沟通水平，36.6%的医疗人员认为SDM有助于改善医疗照护结果，36.2%的医疗人员了解SDM。

针对77家医院669份问卷中了解到，医疗人员对SDM是否能够起到正面效果的正面回答率（同意及非常同意的比率）介于82.2%～86.2%之间，即医疗人员认为PDAs能对患者目前的疾病提供足够的医疗选项，并可以促进医患沟通。

在针对74家医院3033份患者及其家属的调查中发现，54.4%的患者在使用了PDAs后就医的焦虑程度改善，民众在使用辅助工具和医疗人员讨论医疗决策之后的感受的所有题目的正向回答比例介于75.8%～79.4%之间。57.9%的患者获得了重要的医疗知识，45.6%的患者更放心接受治疗，40.4%的患者认为受到更多尊重，40.7%的患者在使用PDAs后才做好决定或改变决定。