野兽派医学：对医疗架构的反思

文/Benjamin Mazer

翻译/李俊

本亚明·马泽（Benjamin Mazer）问道，人们是否会用看待20 世纪70年代建筑的目光来看待循证医学和技术解决方案的流行。

当前医学流行用“循证的”或“非循证的”来给事物贴标签。我们使用这两种标签来区分治疗、诊断性检查、公共卫生政策。然而，这种二分法的世界观并不能体现到医学领域的细微之处。用证据来推动医疗决策是值得推崇的，但是，要提供适当的医疗保健，除了阅读学术杂志中的统计数据或遵循临床算法（译者注：即临床路径），要做的其他事情还很多，一言以蔽之，就是医学还需要“艺术”。我认为，与其说需要“艺术”，毋宁说我们需要思考“医学的架构”。毕竟，适当的医疗保健要有一个目标明确的架构。这个目标就是改善患者的健康。构建此架构需要有品位。

与此同时，对效用和法规遵从性的执着关注，造成了当代医学的许多突出问题：僵化而互相矛盾的临床指南越来越多，“笨拙”的临床应用一个接一个地诞生，本该成为利器的电子病历系统却常常被视为障碍。这些发明创新在引入时，都承诺将为医学提供新的证据基础，但却没有考虑到我们医疗界所长期珍视的一些传统。当今医疗实践中的这种“聚焦”与“短视”的冲突，令人不禁想起野兽派建筑运动。

临床指南兴起之初，似乎抵御了环境中的危险因素。但由于设计时的孤立化，过于专注“决策力”，他们很难融入到临床环境中。

野兽派是曾经风靡全球的一种建筑风格，在20世纪60年代和70年代达到顶峰，其后，这些外表前卫的建筑迅速遭人唾弃，被视作丑陋的化身。野兽派在设计上毫不掩饰其功利主义，试图让建筑的元素简单明了，突出的不是精巧，而是耐久性。这种建筑的风格与功能一样单调，主要由水泥和简单的几何图形构成。当时用更雅致的结构，可能也会实现同样的功能。这种如此专注于实用的风格，无异于自掘坟墓，使其用户感到不适和冷漠。尽管如今这种风格不受欢迎，但碍于重建可能带来的经济压力，许多野兽派建筑的“丰碑”仍然矗立于政府和大学中。

注重效用

将野兽派的建筑风格与现代医疗的目的相类比，再恰当不过。在大力反对“医学艺术”的过程中，我们特别强调效用。如今，只有可改善健康结局的干预措施才能被医师采用，仅此而已，再无他。这种新功利主义思想把证据当作原料，医院和诊所借此原料构建出坚固的庇护所，帮助人们抵御疾病侵扰。我认为野兽派医学“太急功近利，以至于为自己设置了道道藩篱，反而束缚了自身的发展”。

临床指南是野兽派思想在医学上的一种体现。临床指南的激增有望使研究文献实现“操作化”，将其从智力劳动，转变为粗糙不平的甲壳，保护脆弱的医生。多样的态势经过扭曲，变成了具有普遍意义的、针对不同情况的统一指南。就像几何形状的混凝土板一样，临床指南兴起之初，似乎抵御了环境中的危险因素。但由于设计时的孤立化，过于专注“决策力”，他们很难融入到临床环境中。

例如，我们都听过不当使用脓毒症指南或卒中指南，引发荒谬结局，甚至引发危险的故事。为了达到快速治疗目标，加上自动化医嘱的便利和对测量结果的过度依赖，医生有可能给肺水肿（而非肺炎）患者大剂量补液。如果医疗体系能像强调“从就医到临床”的时间一样强调“从就医到给药”的时间，就可以在“卒中预警”期间为其给溶栓药，其结果可能就只是转换性障碍。

“床边照护”已经成为“野兽派”医学的另一个战场。学者和企业家都相信床边的应用程序、方程式和启发式算法可以帮助医生减轻重担。PHQ9抑郁症筛查问卷是这种野兽派医学的标志性体现之一。有了它，我们就可以发放问卷，让患者填写，而不是跟患者交谈、询问其感受，工作一下子变得简单起来。我怀疑PHQ9量表里的数字和表格，将来在医学上会看起来很奇怪，就像在今天的许多社区中，灰色突出的几何形状如此突兀那样。任务明确的应用软件可能是连接症状和治疗的最快路径，但要提高患者的理解、舒适度和自我效能，仅仅依靠如此简单粗暴的工具是无法实现的。

或许，医学界最醒目的野兽派标志是电子病历系统。全球有许多笨拙的电子病历系统，2亿美国人主要使用的系统是Epic，这是美国最大的标志之一。

Epic通过不断追求实用性和合规性，实现了该软件的普及和繁荣发展。每当医疗保健在文书记录上面临困境时，Epic都可以伸出援手。从记录患者的血压到报告患者的尸检结果，Epic可以都做到，把可以作为证据的患者的生活/生命细节都记录在这个庞大的软件中。Epic可以与我们现有的基础设施相连，但却不能提供愉快的用户体验。如果要在建筑方面找个对等物的话，那就相当于规模宏大但功能失调的巴西首都巴西利亚市。

医生因工作繁重而精疲力竭。他们在当代医学监管严密的条件下，花费的时间越来越多。好在有了Epic出手相助。我们不仅要做的工作更多，要记录下来的也变多了。这些工作产生的原因很多，例如，报销依赖记录。“标准化医疗”需要更多的筛选淘汰测试。在某项临床试验或案例研究证据的支持下，善意的管理者和公共卫生研究人员会“敦促”我们做“正确的事情”。但给个体患者带来的益处并不总是明显。

野兽派艺术的教训

我并无意挖苦谁。我喜欢野兽派的建筑，他们坚固、强大、可靠。令人喜爱的是，随着时间的流逝，这些建筑会像人一样年老色衰，出现裂缝，承接新的功用。

但我们也必须承认野兽派建筑的缺陷。这些建筑可能会成为其流行的阻碍。在由混凝土制成的墙上挂一幅画或重新粉刷墙壁并不能产生直观的体验。加热和冷却这些建筑可能需要一些灵巧的物理学方法。

作为医生，如果我们将成为提供有用且可靠照护的建筑师，我们应该从这一运动中吸取教训。我们的医疗体系绝不能是孤立的，这些体系不能仅仅用“遵循证据”或“标准化”来定义自己。正如Epic所表明的，无论我们的工具多么完备，它们都不会成为我们的避难所。在今天的医学领域，许多仪器、规章和实践都是为了向自己致敬而建立的纪念碑。

与此同时，我们也可以向野兽派学习，学习他们对不必要的装饰的忽视。医疗和建筑一样，光彩夺目的装饰都会令人眼花缭乱。高分辨率成像、精准基因组学和严格的筛查方案是否真的能改善患者的健康？我们应该反思。

医学既不是一个按规划发展的社区，也不是处处耸立着纪念碑的城市。我认为，在诊所或医院的混乱之中，一定有规律可循。循证医学的好处在于，它可以孤立地观察一项干预措施，使我们有望阐明一个普适的原则。但是，医学中的许多解决方案都是自然而然地出现的，而非人为设计的，是个体化的，而不是普适的。患者脸上宽慰的表情、医者的幸福感永远不会仅仅被一项测量指标所影响。如果无法确定究竟怎样才算是良好的治疗结局，那么医学的架构和工具也不能“一刀切”。

我们来想象一下后现代的医学架构可能是什么样的。城市活动家简·雅各布斯（Jane Jacobs）在其书中描述了著名的“街头之眼”：忠诚的居民们维护邻里的安全，使环境宜居。在医学上，我们的“街头之眼”是患者，他们生来就知道自己所看重的是什么。循证医学是一种很好的原料，不能丢弃。但我确信，循证医学的理想国度看起来不应该像如今的这样。