李丽芸从“情志不节”角度诊治复发性流产经验

李茵+王秀芳+刘群+徐珉+李丽芸

[摘要] 本文浅析岭南中医妇科名家李丽芸教授从“情志不节”角度诊治复发性流产的经验，并撷取病案，以飨同道，希冀能为临床工作提供些许借鉴，其认为情志不节则冲任不能相资，气血不能相和，胎失所系，故而发为滑胎。治疗时推崇孕前调理，当从肝论治；既孕防流，以静养胎；欲治其人，先治其心。

[关键词] 复发性流产；情志不节；名医经验；李丽芸

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0178-03

Li Liyun's experience on treatment of recurrent spontaneous abortion based on emotional disorder

LI Yin1 WANG Xiufang1 LIU Qun1 XU Min2 LI Liyun2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Gynaecology， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] This paper summarizes the experience of Professor Li Liyun， a famous TCM veteran gynecology doctor， on the diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion according to emotional disorder. It will give some unique insights to clinical practice about RSA along with one proven case. Li Liyun considers that emotional disorder will cause habitual abortion owing to disharmony of Chong and Conception Channels， discordance between Qi and blood and non-consolidation of fetal origin. Before pregnancy， syndrome differentiation and treatment from liver is highly praised. After pregnancy， fetus-quieting should be paid more attention. Positive psychological intervention plays an important role throughout medical work.

[Key words] Recurrent spontaneous abortion； Emotional disorder； Famous TCM doctors' clinical experience； Li Liyun

復发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产，虽然其发病率为1%～5%[1]，但是RSA常伴随先兆流产，引起不孕结局，已成为危害女性身心健康、家庭和睦、社会和谐不可忽视的因素。夫妇双方免疫异常、血液高凝状态、子宫解剖结构异常、内分泌紊乱等成为RSA高危因素，对高危因素筛查后针对病因治疗是目前西医治疗RSA的共识[2]。但由于RSA病因繁杂，发病机制至今难以阐明，故西医治疗手段的有效性和安全性在临床上存在不少争议。RSA这一病名，中医古籍中无从考究，根据其症状表现及发病特点，将之归于“滑胎”“数堕胎”范畴[3]。目前中医辨证论治对RSA的治疗效果已得到了肯定[4]。大多数医家从肾虚、脾肾两虚、气血亏虚论治，其中尤以肾虚（或夹血瘀、血热、痰湿、肝郁等）证多见，脾肾两虚证、气血虚弱证次之[5]。亦有不少医家将中医体质学说运用其中，辨证论治与辨体论治相结合，不仅可预防再次流产，更提高了保胎成功率[6]。

李丽芸教授不仅是岭南中医妇科的代表性医家之一，亦是全国名老中医。李丽芸教授博采百家，融汇中西，从医六十余载，对于月经病、带下病及各种妇科疑难病症的诊治，积累了丰富的临证经验，尤其在不孕症的治疗方面具有较高造诣，颇受广大患者欢迎，享有“送子观音”的美誉。现将李丽芸教授从“情志不节”角度诊治RSA的经验介绍如下：

1 情志因素与RSA的关系

情志因素与妊娠结局密切相关。《妇人大全良方》言：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，充任精虚，乃至胞门不固。”《格致余论》道：“劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”《傅青主女科》有“妊娠多怒堕胎”“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为无心厌也，谁知是肝气郁结乎”的记载。李丽芸教授认为情志不节则冲任不能相资，气血不能相和，胎失所系，故而发为滑胎。情志不节是RSA的重要发病因素，而RSA又常常给患者带来沉重的精神负担，二者互为因果，相互作用，恶性循环。李丽芸教授在临床接诊时发现，RSA患者常易怒，思虑多或易受惊恐。

1.1 怒

肝喜条达而恶抑郁，其在志为怒。肝主疏泄，肝气调达则任脉通；肝藏血，肝血旺则太冲脉盛。大怒伤肝，肝藏泄失司，冲任不能相资故而发为滑胎。此证常见屡孕屡堕，平素急躁易怒、精神抑郁，经前胸胁胀闷、乳胀、少腹胀痛，经期先后不定，经量或多或少，舌暗，苔薄白，脉弦。

1.2 思

脾为气血生化之源，后天之本也，其在志为思。脾主运化，对精、气、血、津液等精微物质转输和布散具有重要作用。《临证指南医案》提到：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾气主升，胃气宜降，脾胃居中，为一身气机调节之枢纽。思则气结，思虑过度或久思不遂则气结于胸中，气机不畅，脾运化失常，气血不能相和则发为滑胎。此证常见屡孕屡堕，平素思虑较多，月经量少或易崩漏，伴脘腹胀满，食少纳呆，大便质黏或烂，舌淡或见苔厚腻。

1.3 恐

《难经》曰：“肾有两脏也，其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞胎，其气与肾相通。”《女科经纶》曰：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎气。”肾为封藏之本，主生殖，系胞胎，其在志为恐。恐则伤肾，肾气亏虚，无力固摄，胎失所系发为滑胎。此证患者常见善惊易恐，惴惴不安，月經后期、稀发甚至闭经，面晦暗有色斑，眼眶黯黑，脉细尺脉弱。

2 李丽芸教授诊治RSA的经验

2.1 未孕先调，数情交织，从肝论治

《景岳全书·妇人规》有云：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”明确提出了“预培其损”的滑胎防治原则。故李丽芸教授尤其注重RSA患者的孕前调理。情志致病常非单一情志伤人，而是两种或两种以上的情志交织伤人，因此具有一定的复杂性。RSA的患者由于情志方面纠结胶着，疾病的治疗更加棘手。《知医必辨》中说：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝气条达，脏腑气机条畅，则百病不生。李丽芸教授认为数情交织，当未孕先调，从肝论治，兼顾多脏同调，情志得舒，精神得养，则易摄精成孕，胎元健固。

2.1.1 疏肝气 适用于肝实证。常用方药有开郁种玉汤、逍遥散，除疏肝气外还有健脾胃的功效。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”由于肝木旺则乘脾土，常导致肝气犯胃或肝脾不和，李丽芸教授在疏肝气时常兼顾和胃健脾，为抑木扶土之法。

2.1.2 养肝阴 适用于肝虚证。肝血虚常用方药有养精种玉汤、调肝汤，肝阴虚常用方药为一贯煎。《傅青主女科》指出：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁肾亦郁，殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之宜。”由于“乙癸同源”，李丽芸教授在养肝阴时也常运用二至丸补肾水而柔肝木，为滋水涵木之法。

2.2 既孕防流，以静养胎，情舒胎安

《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“若怀胎三、五、七月，无故而胎自堕，至下次受孕亦复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。”可见RSA往往发生在相近孕期，具有“应期而堕”“屡孕屡堕”的特点。由于多次不良妊娠结局的影响，RSA的患者受孕后难免忧心忡忡、寝食难安，因此一旦确认妊娠，应及早安胎，防治流产。《叶氏女科证治》提到：“胎前静养乃第一妙法。不较是非，则气不动矣。不争得失，则神不劳矣。心无嫉妒，则血自充矣。情无淫荡，则精自足矣。”可见保持精神愉悦、心绪平和是安胎之要法。李丽芸教授常建议RSA患者妊娠后要主动通过多种方式控制情绪，如多听舒缓的音乐，多阅读积极健康的书籍，与家人一起散步，说话要轻声细语，工作和生活要不急不躁，不与他人争吵生闷气等。

2.3 欲治其人，先治其心

RSA的女性面对多次妊娠失败的打击，年龄的增长，病情的延长，治疗费用的增多，家人、朋友、同事舆论的压力，容易出现诸多不良情绪甚至心理问题。每每接诊RSA的患者时，李丽芸教授必更加和颜悦色、轻声细语、不厌其详地询问病史。李丽芸教授强调对于RSA的患者要及时进行心理疏导，解开心结方能医治症结。RSA具有反复性，告知患者要正确认识该疾病的特点，多与成功妊娠的病友交流，要有治愈疾病的信心。

3 验案举例

王某某，女，33岁，家庭主妇。主诉：未避孕未孕近10年。初诊日期：2015年2月13日，地点：广东省中医院妇科门诊。

结婚近十年无子，妊娠4次，每受孕60 d左右胚胎停育，末次胎停时间为2014年12月。辗转多家医院屡治不效，男女双方各项相关检查均未见明显异常。婚前月经正常，婚后月经先后不定，后期多见，短则二十余天一潮，长则两到三个月一潮。经前乳胀，多次清宫术后觉月经量明显减少，经色黯，末次月经2015年2月7日。常感胸胁痞闷不舒，腰酸，纳差，易腹胀，眠浅易醒，二便尚可。面色晦暗，目眶黑，双颊面斑重，舌质淡红，苔薄白，脉弦细尺脉弱。追问其病由，自诉婚后与家婆同住，关系不和，常生闷气，叙述病情，几度落泪。

中医诊断：滑胎、不孕症。证型：肝郁肾虚证。西医诊断：RSA原发性不孕。

治法：滋肾养血，疏肝理气。方药：定经汤加减。菟丝子20 g、熟地黄20 g、白芍15 g、柴胡15 g、当归10 g、茯苓10 g、淮山10 g、荆芥炭10 g、夜交藤10 g。水煎服，日1剂，共7剂。

李丽芸教授还交待患者避孕3个月，调整心态，改变生活方式。

二诊、三诊患者每月经干净后如期就诊。患者守服原方，诉月经如期至，均32 d一潮，经量增多、经色转红，经前乳胀、纳眠情况明显好转。患者还遵医嘱坚持参加慢跑、瑜伽运动，诉调治后心态平和许多。

四诊（2015年5月15日）末次月经5月7日，诉与家婆生闷气后近期食少，大便时干时溏。舌淡红苔稍腻，脉弦细。证型：肝郁脾虚。方药：逍遥散加减。柴胡20 g、白芍20 g、当归15 g、白术15 g、茯苓15 g、薄荷10 g、生姜10 g、淮山10 g、甘草5 g。水煎服，日1剂，共7剂。

五诊（2015年6月14日）末次月经6月5日，纳可，大便调，面色红润，未诉其他不适。舌淡苔微腻，脉弦细。守前方。

六诊（2015年7月15日）现停经41 d，自测尿妊娠试验阳性。辅助检查：查人绒毛膜促性腺激素456.36 U/L，孕酮60.41 nmol/L，经阴道超声：宫内早早孕（可见孕囊回声1.6 cm×0.5 cm×0.2 cm，可见卵黄囊）。嘱患者畅情志，忌房事。

七诊（2015年7月27日）孕53 d，诉因担心胚胎发育情况而心烦难安，失眠多梦，腰酸，舌尖红，苔薄白，脉弦细尺脉弱。辨证：肝肾阴虚。方药以自拟滋肾安胎饮滋补肝肾，调冲安胎。处方：桑寄生15 g、菟丝子15 g、阿胶15 g烊化、女贞子20 g、旱莲草20 g、生地黄20 g、白芍10 g、麦冬10 g、黄芩10 g。水煎服，日1剂，共7剂。嘱静养身心。孕62 d复查经阴道超聲：宫内活胎，如孕8+周（妊娠囊3.2 cm×2.8 cm×4.2 cm）。随后复诊守前方，随证加减保胎治疗至孕3月余，2016年3月5日足月顺产一女，体健。

按：该患者秉性敏感，思虑多则伤脾；婆媳不和，郁闷多则伤肝；加之屡孕屡堕，四处求医未治，恐惧多则伤肾。李丽芸教授结合“女子以肝为先天”的生理特点，肝主调畅气机、主司调节情志活动的中医基础理论，从情志不节的病因着手，认为该患者数情交织、病情缠绵，故逐本溯源，从肝论治，贯穿始终；且根据中医“标本兼治”的思想，强调治肝为主，兼调脾肾。由于病程不同阶段的证候特点会有变化，故在整个诊治过程中，灵活辨证，据证处方。逍遥散出自于《太平惠民和剂局方》，以调理肝脾为法，解肝郁，健脾土，养血虚，具有舒中寓养、气血兼顾的配伍特点。定经汤出自于《傅青主女科》，在逍遥散基础上加菟丝子、熟地黄，山药易白术，炒荆芥易煨姜、薄荷，除疏肝健脾养血外，还重于滋肾补肾。傅氏言：“此方疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”RSA是不孕症中的疑难病，病程冗长，李丽芸教授常告诫患者要做好“打持久战”的思想准备：未孕要耐心调治，忌急于求成；既孕要以静养胎，忌七情太过。情志得舒，肝气条畅，脏腑功能正常，气血调和，冲任相资而使胎有所系。李丽芸教授从“情志不节”角度诊治RSA的观点为临床工作提供了新的思路。

[参考文献]

[1] 向卉芬，刘云云，宗晨，等.复发性流产的病因学研究进展[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，10（4）：554-560.

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志，2016，51（1）：3-9.

[3] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：219-220.

[4] 沈华，韩丽娟，张文红.复发性流产的中医治疗进展[J].世界中西医结合杂志，2014，9（6）：674-676.

[5] 傅萍，周菲菲，盛晓园.221例复发性流产患者中医证候分布规律研究[J].中华中医药学刊，2012，30（4）：803-805.

[6] 武颖，刘雁峰，张莹.中医体质学说在复发性流产中的应用概况[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（11）：1473-1475.

（收稿日期：2017-03-08 本文编辑：张瑜杰）