“十二五”以来我国养老服务的发展取向：政策演化与实践路径

涂爱仙

国家统计局统计数据显示，2010年到2017年我国老年人口增长接近6000 万，2017年底我国60 岁及以上人口达2.41 亿,平均每年以千万的速度增长。我国作为“未富先老”的老年人口大国，面对人口老龄化的巨大压力与挑战，正在走一条化解养老服务困局的艰辛之路（施巍巍、罗新录，2014:169-172）。

一、问题的提出

近年来老龄化受到社会各界密切关注，学界对养老及养老服务的研究可谓精彩纷呈，从多角度、多学科进行探讨。在诸多的研究视角中，制度保障、经济来源、服务提供等的研究成果最为丰富，其中养老模式、养老服务体系、养老服务政策也是研究的热点。国家政策是国家行为的载体，分析国家养老服务政策可以判断国家对养老服务资源的分配导向。刘晓静把新中国成立以来养老服务政策分为三个阶段（刘晓静，2014:106-109），即家庭责任为主阶段、社会化阶段和政府责任凸显阶段，她把2000年以来笼统作为一个阶段。韩艳也有类似的划分，但她在刘晓静三阶段划分的基础上对2000年以后政府主导养老服务体系化建设阶段做了进一步的细分：2013年至今为政府创新养老服务供给方式、提高养老服务质量阶段（韩艳，2015:42-48）。如果从政策变迁的角度研究养老服务，无论把它分为三个阶段还是四个阶段都有其合理性，实际上我国养老服务创新是在“十二五”期间，也是在此期间养老问题成为社会最关注的热点。社会各界都在翘首期盼“十三五”期间会有哪些新变化，未来我国的养老服务发展重点是什么？政策取向是什么？要弄清楚这些问题，需深入分析“十二五”期间国家养老服务政策，准确把握养老市场的需求，才能把握未来我国养老服务的发展取向和侧重点。

本文系统收集整理了“十二五”以来有关养老服务的国家层面政策文件，试图厘清“十二五”以来中国养老服务的政策演化和实践探索，尝试分析预测“十三五”及以后的养老服务发展重点和政策取向。

二、“十二五”期间我国养老服务政策实践

自2000年我国进入老龄社会以来，各级政府认识到老龄问题的严重性，从中央到地方相继出台了一系列相关政策来推动养老服务的发展，政府采用税收优惠、床位补贴等政策鼓励支持社会力量参与养老事业、开展养老服务。

（一）政策风暴：从指导性政策到支持性政策密集发布

“十二五”以来我国养老服务政策主体和政策客体逐年扩大，从单个部委发布到多个部委联合发文，从每年一两个文件到十几个文件密集发布。

图1：2000-2015年国家部委发布养老政策文件数量

通过筛选中央层面的养老服务政策可知：国家部委2011—2012年发布的关于养老服务的文件数量在增加，主要发文部门是国务院和民政部；从2012年开始，关于养老的政策发布数量突增，2014年达到了最高峰，共发布了24 个关于养老服务的政策文件；2015年11月国务院发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见的通知》之后，2016年和2017年围绕医养结合发布一系列具体政策文件；关于养老的文件不仅数量多且更加细化，养老服务政策的数量之多和范围之广都前所未有。

（二）政策转向：从养老服务到医养结合服务

根据《关于印发社会养老服务体系建设规划(2011－2015年) 的通知》内容，把“十一五”期间的“机构为补充”转变为“机构为支撑”，体现了对养老机构职能和养老服务体系的重新认识。

“十二五”期间促进我国养老服务发展的标志性转折点是国务院2013年9月发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）（以下简称《若干意见》）和卫计委等9 部门共同起草的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国发〔2015〕84 号）（以下简称《指导意见》）两个文件。在《若干意见》的基本原则部分强调要注重“四个统筹”，在主要任务部分除了提出加强农村养老服务还强调公办养老机构要发挥兜底作用，重点为“三无”和困难老人服务。随着人口寿命的延长，高龄老人的增多，伴随而来的是失能、失智老人比例的增长。目前的医疗卫生和养老服务资源很难满足老年人的需求，在传统生活照料的基础上迫切需要康复护理、精神慰藉和临终关怀等服务。基于此，《指导意见》规定到2017年和2020年，分别初步建立医养结合政策法规体系和体制机制，重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，实现无缝对接和融合发展。这些都说明国家充分认识到了养老服务的新形势和新问题，着重要解决已然凸显的老年人医疗护理、康复服务难等问题。在十九大报告和2018年政府工作报告中都着重提及了加快发展医养结合养老服务。

表1：“十二五”期间国家层面的养老政策关键词

三、碎片化与不平等：养老服务政策偏差

“十二五”期间除了国家部委，各地方政府的文件措施也是遍地开花，养老服务市场呈现繁荣景象。“十二五”期间的养老服务无论是政策措施还是服务内容都取得了巨大的成绩，但仍然存在诸多的问题，譬如供求结构失衡、有效需求不足，养老服务城乡差距大，各项福利政策“分灶吃饭”难以衔接等，这些问题都反映了养老服务政策的失误与偏差，阻碍养老服务市场良好秩序的建立和维护。

表2：2013-2017年我国医养结合政策文本表

（一）供求错位、公立机构公益性不足

我国社会福利政策逐渐由补缺型向普惠型转变，2000年发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》之前，老年人的养老责任基本是以家庭为主，老年社会福利主要面向“三无”老人。2005年出台《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》之后，政府给予了很多优惠政策，老年福利政策向普通老年人群体延伸，全社会掀起爱老敬老风气。据有关研究表明，我国企业退休职工月平均养老金不到3000 元，全国还有70%的老人没有养老金，这部分老年人很难支付养老护理服务费用。从目前养老市场来看,主要以满足低龄自理老人为主，高龄、失能且经济困难老人是今后养老服务需求的刚性人群，这个群体拥有刚性服务需求且支付能力较低，造成服务需求不足。很明显，我国养老服务的供给结构不合理，供给不能有效应对需求，存在“市场失灵”。这个失灵不完全是客观的，还应该有主观因素，高龄失能老人康养护理服务需求大，但服务成本高且伴随高风险，再加上投资周期长、收益慢等特点导致民营资本偏好为低龄自理老人服务。对这类服务民营机构供给意愿弱，公办养老机构应更多承担服务责任。从这点上看，现阶段公办养老机构的定位有偏差、公益性体现不明显。

（二）城乡不平衡、服务不均等

一贯以来我国的二元结构和区域发展不平衡，社会保障与养老服务也存在城乡差异和区域差别。由于劳动力迁移，城乡人口结构发生了巨大变化，出现了农村人口老龄化程度高于城市的特点, 即“城乡倒置”现象（杜鹏、王武林，2010:3-10）。改革开放40年以来，我国劳动力流动迁移十分频繁，每年以2 亿的规模由农村向城镇迁移，杜鹏（2010）预计到2045年我国城市人口老龄化将最终超过农村。也就是说，在人口老龄化城乡差异转变“拐点”出现之前，我国农村老龄化高于城市，现阶段老龄问题重心应该在农村。

二元经济结构使城乡经济发展差异大，而经济发展带动社会服务的发展。公共服务投入收益比很低，基于效益最大化考虑，地方政府在进行公共服务资源配置时，会优先考虑在基础条件较好的城市进行（薛曜祖，2016:88-93）。再加上传统的家庭养老观念，养老服务和老年福利在农村发展缓慢，远远不能满足现实需求，农村老年人尤其是残疾、失能老年人的老年生活状况令人堪忧。

（三）服务供给和管理碎片化

二元社会结构、二元经济体制以及身份特征是中国社会保障制度割裂的根本原因，其导致社会保障制度的碎片化，社会保障项目分人群、分城乡进行。在碎片化制度惯性作用下，老年福利和养老服务的碎片化同样严重，老年福利的种类和水平存在地域、城乡差异，职业身份差别特征的差异也都现实存在。

从养老服务供给层面看，近年来从中央政府到各级地方政府都在加强养老服务制度建设，养老服务供给的数量得到了快速增长，养老服务参与主体多元、供给主体扩大，但主要体现在城市地区，农村社会化养老服务严重不足。根据照护提供者和场所不同，养老服务分为居家照护、社区照护和机构照护。

从养老服务的管理层面看，养老服务主要由各级民政部门管理，但涉及人力资源和社会保障、老龄委（办）、财政、商务、质监等多部门。2013年以来，国家提出医养结合的养老服务新模式，发展养老与康复、护理结合的养老服务还牵涉卫生、发改、住建和中医药等行政主管部门，这样碎片化的管理给政策制定和协调带来了很大困难，各方在利益博弈中降低了效率，损害了公众的利益，阻碍了制度的有效实施。

从制度层面看，养老服务制度整体设计支离破碎，头痛医头脚痛医脚, 没有形成一个模式理念。各地方、各部门的各自探索与全国统筹规划之间存在矛盾，养老服务体系建设缺乏整体性、协调性和连续性（谢志强，2014:41-42）。

（四）养老服务重数量、轻质量

无论是国家还是地方政府，在养老服务提供上都重数量、轻质量，从历年统计数据和各种规划、报告中可见一斑。国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》中提到“十二五”养老服务取得的成就是全国各类收养性养老机构已达4 万个，养老床位达314.9 万张，“十二五”的目标是每千名老年人拥有养老床位数达到30 张。2016年6月，民政部发布的《民政事业发展第十三个五年规划》发展目标中提出“增加养老服务和产品供给”。这段话仍然是强调增加服务和供给，并没有涉及养老服务质量问题的意见。养老服务总供给达到一定的量时，需要考虑供给质量和供需匹配的问题。2000年以来政府陆续有文件出台促进养老服务业向规范化、标准化发展，有利于加强养老机构的规范建设。2013年民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》明确界定了养老服务评估的定义和重要性，强调完善评估指标体系和评估流程，这个文件对规范养老服务质量具有纲领性作用。2014年1月民政部等部门发布了《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》，进一步强调养老行业标准和市场规范的重要性，提出养老服务标准化的总体要求和主要任务，为推进标准化建设做了相关保障措施。

从近几年的养老政策内容可以看出国家和地方政府开始重视养老服务质量问题，但并没有给出一个具体的措施来加强养老服务质量，这方面仍是短板。

四、重点突破与全面整合：“十三五”我国养老服务的实践路径

2016年是“十三五”开局之年，养老服务进入发展的关键阶段。民政部联合卫计委发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》、《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》和《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》，这些文件的出台标志着医养结合养老服务模式落地生根了。

在2016年6月民政部发布的《民政事业发展第十三个五年规划》（以下简称《规划》）中除了在第一章第一节的基础条件中提到已有养老机构床位数和每千人拥有社会服务床位数外，在发展环境中比“十二五”规划增加了“提升养老服务供给的规模和质量效益，满足日益增长、不断升级和个性化的需求”等内容。同时在第三节的发展理念中强调了“全面放开养老服务市场”的内容，发展目标也在“十二五”的基础上突出医养相结合。除此之外，《规划》还专门用一整章约3000 字阐述发展养老服务，强调居家和社区养老的重要性，加快医护和养老的结合，建立长期照护体系。《规划》在过去取得的成效基础上做了进一步地深化，内容更加具体、重点更加突出。民政部第一次正式提到深化养老服务供给侧改革、公办养老机构改革和公益性，并且强调充分利用市场在养老服务提供中的作用，鼓励实行服务外包等新思路,重点发展医护和康养型床位，提高养老服务有效供给。

2017年3月，十三个部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》，首次提出了健康老龄化的内涵，并将优化“医”“养”资源配置格局，构建医养结合服务网络作为重点任务进行实施。十九大报告中，提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。2017年国家养老新政策重点在于加强基层养老服务建设，扶持基层养老服务项目；从老人的精神需求出发，以社区为单位建设新型的养老服务体系；发挥政府的补贴功能不断完善养老机构的建设管理服务，提高老年人的生活质量。

（一）养老服务供给侧改革：实现有效需求

《民政事业发展第十三个五年规划》的目标是养老服务需求能基本得到满足，这就需要从供给侧进行优化与改革，以更好地满足老年人差异化的养老服务需求。

1.服务主体和服务内容的改革

社会化养老开展以来不断被广大老百姓所接受，这里有现实所逼，也有观念的转变。2012年民政部发布《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》（以下简称《意见》），鼓励民间资本建立机构、提供服务来发展养老产业。《意见》明确提出对民间资本提供养老服务给予各项优惠政策，如：优先满足用地需求，养老机构建设补贴或运营补贴，免征营业税，加大资金支持等。《意见》的出台为实现养老服务投资主体多元化提供了政策保障。

我国有着地域差异、城乡差异，老年人口基数大，呈现出高龄化、空巢化、失能化、贫困化等特征，这就导致我国的养老服务需求呈现多元化和个性化。低龄自理老人具有生活自理能力和时间，他们更多的是具有文化娱乐等精神需要，也有一定的为家庭和社会做贡献的自我实现的需求。而对于高龄和失能老人来说，更多的是生活照料和康复护理服务需要，这就要求有一定的以专业技术为基础的服务。对于空巢老人来说，除了生活照料还迫切需要有精神慰藉、心灵安慰，子女应定期或不定期地探望，社区居委会应营造邻里互助关怀的氛围，相互关照，避免老人死在家中很多天无人知晓的惨状再出现。

我国现有的养老模式主要包括居家养老、社区养老和机构养老。在居家养老方面，关键是要建立居家养老服务网络，为居家老年人上门提供定制化、个性化服务。在社区养老方面，要大力发展社区照料服务，加快推进社区养老服务设施建设,不断发挥社区养老的依托作用。在机构养老方面，要充分发挥公办养老机构的托底作用，落实优惠政策，鼓励社会力量兴办机构、提供养老服务。整合和改造现有各类资源，增加机构养老的床位并有效利用降低其空置率。一些业务量不大的基层医疗机构可以逐渐转型为护理院，解决失能、失智老人机构养老床位紧张的难题。

2.兜底：公办养老机构的公益性定位

在我国，公办养老机构的重要职能是对“三无”和“五保”老年人提供兜底性服务，使贫困弱势老年人实现老有所养。公办养老机构对社会老年人开放，造成“一床难求”的局面，一定程度上使真正需要获得免费或低费养老服务的贫困老年人被排除在外。公办养老机构的公益性主要体现在为弱势、贫困老年人服务，使养老服务均等化惠及到最需要的人身上，达到公共服务人人享受的目标。老有所养是每个公民应有的权利，要实现这个基本权利，必须对公办养老机构进行改革。

在诸多因素中，最关键的是制定相关政策加强公办养老机构的公益性，以此减少养老服务领域市场的“失灵”。由于养老服务是对人的服务，其成本大、见效周期长，所以民办养老机构偏好提供低龄、自理老年人的养老服务，对于高龄、失能、失智老年人所需要的长期照护和护理服务鲜有提供，而这部分老年人的养老服务具有刚性特征。这就造成养老服务市场供需失衡，刚性需求难以得到满足。要解决养老服务“市场失灵”问题，必须依靠政府这一“有形的手”进行宏观调节，采取相应政策措施，把有条件的公办机构建设成医养结合型的养老机构，接受失能、半失能和失智老人，对其中的“三无”和“五保”老人实行免费入住，履行政府“兜底”职能，对低收入、经济困难的老人实行低收费入住，按市场规则对其他失能、半失能老人提供收费服务。政府是公共服务供给的重要提供者和安排者，养老服务供给的兜底责任应该由政府来承担（陈娟，2017:92-98）。

（二）部门协同：应对制度管理碎片化

我国社会保障制度是按人群、分城乡逐步建立起来的，社会保障制度具有典型的“身份碎片化”和“区域碎片化”特征（孟荣芳，2014:151-157）。因工作部门性质不同、所属的社会保障类别差异，公务员、军人、事业单位职工、企业职工和城乡居民分属不同的社会保障制度类别，享受的福利待遇水平和标准各不相同。从养老保障水平来看，公务员和军人的保障水平最高，养老金的替代率接近100%，职工养老保障水平次之，居民的养老待遇水平最低。从政策制定、执行和管理来看，养老保险政策是由人力资源和社会保障部门制定，其缴费与待遇发放由社会保险机构执行管理。养老服务政策主要由民政部门为主制定，待遇标准的制定和发放牵涉发改委、财政、老龄办等多个部门。这种因身份、地域不同而带来的待遇差别，严重阻碍了我国实现基本公共服务均等化的目标，不利于全面小康社会的建设与和谐社会的形成。

养老服务发展的落脚点要落在老人真正得到了多少服务与对获得的服务感受如何。从养老服务的市场提供、服务可及性的角度要解决当前存在的制度碎片化和管理碎片化难题，“十三五”期间政策重点是要加强府际合作、畅通部门协调沟通渠道，省级范围内可建立部门联席会议制度作为一种过渡手段，打破过去各自为政、互相扯皮的局面，提高行政效率和制度效应，给广大人民提供公平、便捷的公共服务。从长远看，最终破除身份碎片化，实现制度统一、城乡一体化。

养老服务作为公共服务的重要组成内容，要体现公共品的特性，应做到城乡、区域公平。作为社会管理的一个重要组成部分，养老服务的管理应从整体的结构视角去规制、审视。

（三）配套政策：巩固家庭的基础作用

在我国几千年来的传统养老观念和儒家孝道思想的影响下，家庭在养老中仍然起主导作用。居家养老是自古以来我国老年人最主要的养老方式，因此必须建立、健全居家养老的支持政策，以巩固居家养老的基础地位（郑功成，2016:184）。在我国大力发展社会养老服务的过程中，有人提出养老服务应完全由市场来决定，这种养老完全社会化的论调和主张不仅背离了我国的历史文化，也脱离了现实国情。

中国共产党在十八届五中全会中明确提出，要落实家庭成员赡养和扶养老人的法律责任。东亚国家和地区普遍重视家庭在养老中的作用，尊重现实，采取措施加强家庭在养老中的作用。比如，在新加坡，成年子女跟父母就近居住可获得政府买房优惠政策。2014年南京市政府出台《社区居家养老服务实施办法》，试点推行“护理补贴”，照顾五类老人①五类老人包括低保、低保边缘老人，经济困难老人，计生特扶老人，“五保”“三无”老人和百岁老人。的护工或者子女可以领取一定的护理服务补贴（唐悦，2014）。给予家庭照料者“补贴”是对家庭照料的肯定和鼓励，这一制度在一定程度上缓解了其家庭经济压力，有效促进了老年人居家养老和失能老人家庭照料。笔者认为南京的这一做法值得推广，有条件的地区可尝试实施。此外，政府和社区加强爱老敬老传统美德宣传、倡导文明家风，举行文明家庭、最美家庭和五好家庭评选等活动，倡导家庭成员与老年人共同生活，鼓励家庭成员照料老年人，形成良好的家庭养老氛围。

（四）医养结合：整合照料与护理服务

2015年11月，国务院办公厅转发了由9部委联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，该文件提出“建立医疗卫生机构与养老机构合作机制，推进社区卫生与居家养老结合”。目前医养结合的形式主要有养老机构与周边医疗机构签订合作协议、医疗机构增设老年长期护理床位和养老机构内设医疗机构等形式，这三种形式各有优劣。签订合作协议主要是提供就医绿色通道，能有效节省成本，但要求养老机构的建设有地理位置要求，需设在综合性医院周边，能最短时间获得紧急医疗服务。医疗机构内设养老床位和养老机构内设医疗机构这两种形式都存在两种制度衔接问题，如何区分生活照料服务和医护服务问题，以及费用报销问题。

整合养护和医护服务资源能有效应对医养分家的短板，但如何实现资源充分整合必须解决多头管理的问题，养老保险、医疗保险和长期护理保险相互衔接，如此才能提升服务水平，建立和完善整合照料的监督和激励机制，构建有效的政策反馈机制。

（五）长期护理保险制度：稳定长期照护服务费用来源

由于高龄化和失能化的发展趋势，我国政府、学术界、养老和保险业界都非常关注老年长期护理保险制度。由于年龄带来的自然老化和疾病带来的失能，我国需要接受长期照护的老年人口比重很大，而且有不断增长的趋势。庞大的高龄、失能、空巢老人群体，再加上相当规模的老年残疾人，高达上亿老年人需要护理照料。据笔者对南京和海口几个养老机构的调查，失能、半失能老人的机构养老费用每个月4000-10000 元不等，护理失能老人的居家保姆月工资在6000 元左右。从全国来看，以平均每月不到3000 元的企业退休养老金和农村每月100 元的养老保险金不可能支付得起长期照护的服务费用，这是摆在失能老年人及其家庭面前的一大困难。

2015年国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，这项制度的建立能有效解决老年护理费用的难题。但是目前关于长期护理保险制度仍然存在诸多争议，比如保险费从哪里来、归属管理等问题。青岛率先建立长期护理保险，其费用是从个人缴纳的基本医疗保险费用中划出，这就会出现长期护理保险挤压基本医疗保险基金的问题。从性质来看，长期护理保险是作为商业保险还是社会保险来定性目前也有争论，“十三五”期间必须理清这些问题，长期护理保险制度才能持续有效推进。

总之，在“十二五”的基础上，政府、社会和家庭三方各负其责维护良好的养老服务市场，理清养老服务供需矛盾。在“十三五”期间我国养老服务政策重点是建立多元化的筹资模式、科学的管理方法，引导合理的养老服务供给来满足老年人多元化服务需求。