新型农村合作医疗制度的受益公平性评价——基于参保人收入差异的视角

于大川 田向东 袁进明

一、引言及文献综述

公平是评判社会医疗保险制度有效性的重要维度。在相当长的时期内，我国农村地区医疗保障制度缺失，农民“因病致贫、因病返贫”和“看病难、看病贵”问题突出。为有效化解这一问题，我国于2003年开始推行以新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）为主体的农村医疗保障制度体系建设。新农合制度的建立和完善在满足农民基本医疗服务需求、提高医疗服务利用率以及改善健康状况等方面取得了显著成效（张微宇、乐章，2015），具有良好的运行效率。但作为一项重要的社会公共政策，对新农合制度的评价不能仅限于“效率”视角，同时也要从“公平”视角加以审视。因为无论是出于伦理还是现实考虑，都应该始终维护新农合制度的公平性，这是新农合制度可持续稳定发展的前提与基础（高和荣，2017）。本文将主要对新农合制度的受益公平性进行评价，关注的问题包括：新农合参保人的制度受益是否公平？是谁从制度中获益更多（或更少）？制度受益结果的产生机制是怎样的？

公平是一个具有较强主观价值评判的概念，其内涵非常丰富。采用的公平衡量标准不同，公平性评价的结果也会出现差异，因此有必要对新农合制度的公平性进行界定。一般来说，社会医疗保险领域中的公平分为水平公平和垂直公平两类（解垩，2009）。其中应用较为广泛的是水平公平的概念，指的是同等需求得到同等待遇，即具有同等医疗服务需求的参保人应获得同等的医疗服务待遇，而不应受到参保人的社会经济地位（收入、职业、教育程度）、城乡分布、民（种）族等因素的影响。反过来说，如果参保人的受益情况受到了上述因素的影响，在同等医疗服务需求条件下产生了不同的受益结果，那该制度就是不公平的（Morris et al.，2005）。本文着重考察与收入相关的新农合制度的受益公平性。

让社会成员公平地享有医疗服务是世界各国卫生政策的重要目标，卫生政策的公平问题也是卫生经济学家关注的焦点问题。Devaux（2015）考察了18 个OECD 成员国的医疗服务利用公平性问题，发现几乎每个国家都存在与收入相关的医疗服务利用不平等现象，富人比穷人的医疗服务利用数量更多，质量也更高。Hajizadeh et al.（2016）对加拿大5 个地区的研究发现，与社会经济地位相关的健康不平等呈不断加剧的趋势，这种不平等现象在女性群体中的表现尤为突出。Castro-Leal et al.（2000）对非洲7 个国家的公共卫生补贴政策的研究发现，富人从该政策中的受益更多。Karlsson（2016）对德国健康保险的研究发现，10%的富人参保者的医疗支出占到全部医疗支出的53%。

国内学界对新农合制度公平性的研究也较为丰富，相关研究主要集中在参与公平、筹资公平、受益公平三个方面。胡世明等（2015）的研究发现，新农合自愿的“人头税”筹资方式容易导致农民参与机会的不平等。李晓燕（2009）对呼兰县和林甸县新农合制度的研究表明，新农合筹资公平性较低，原因是新农合在资金筹资制度设计上仅考虑了水平公平标准，而没有实现垂直公平。侯小娟等（2014）对广州市A 区的研究表明，该区新农合制度的补偿受益并未实现由健康群体向非健康群体的转移。Cheng et al.（2015）的研究发现，低收入参合农民在医疗服务利用和健康产出方面可以获得更多的受益。Guo et al.（2016）发现在2009-2012年间，新农合显著改善了低收入和高收入农民在医疗支出上的不平等，但对农民财务负担的缓解作用有限，尤其是低收入农民。

综上可见，既有研究采用不同的方法从不同视角对新农合制度的公平性进行了评价，取得了丰富的研究成果，但已有研究在一些关键问题上未能达成共识，如新农合制度的公平性究竟如何？制度受益是否公平的形成机制是什么？这些问题仍需进一步的论证和检验。此外，很多研究是在省（市）层面开展的，由于新农合是一个全国性的公共政策，区域性的政策评估对全国层面的指导意义有限，因此需要一个全国数据的支撑。最后，已有研究多采用定性或简单描述性分析方法开展，在一定程度上影响了研究结论的客观性。

二、研究设计

（一）数据来源

研究数据来自中国老年健康影响因素追踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS），该调查是目前国内老年相关问题研究的代表性数据之一。关于该调查的具体情况已在很多已有文献中有过介绍（于大川，2016），不再赘述。选择CLHLS 数据并以老年人为研究对象，主要基于以下考虑：与新农合制度的其他参保人群相比，老年参保人的健康状况普遍较差，更容易受到疾病风险冲击，对医疗服务有更高的需求，在这个群体中，收入因素与制度受益状况之间的关联性会更高。

本文使用的是2014年的CLHLS 数据，并按照以下标准进行样本筛选：首先，由于是以新农合老年参保人为研究对象，因此将城镇、65 岁以下和未参加新农合制度的样本剔除；其次，将关键变量数据缺失的样本剔除；最后，为避免极端值可能导致的估计偏误，对关键变量进行Winsorize 缩尾处理，比例为2%。经过筛选，最终获得3935 个研究样本。

（二）变量选择

1.因变量

因变量为新农合参保人的受益状况。选取医疗费用补偿水平和健康状况，分别衡量参保人的“过程受益”和“结果受益”状况。医疗费用补偿水平方面，针对新农合制度“保大放小”的特点，①目前，大多数实施新农合制度的地区一般都采取“保大病、保住院”的保障策略，只有那些在起付线以上和封顶线以下的住院医疗费用才有可能获得新农合统筹基金的报销，小病治疗和门诊就医产生的费用一般不予报销。选取住院费用报销数额作为衡量指标。变量构造基于问卷中“您过去一年实际花费的住院医疗费用总计多少元？”以及“这些费用中由家庭支付的是多少元？”两个问题，将住院总费用减去家庭自付费用得到答案。考虑到该指标是一个绝对数值，可能存在测量上的缺陷，②新农合参保人住院费用报销数额的多少与住院总费用密切相关，即使参保人的住院费用报销数额较大，也不代表参保人得到了更多的制度受益，可能是该参保人的住院总费用更多导致的。因此进一步选取实际住院费用报销比例作为衡量指标，将住院费用报销数额与住院总费用相除得到。

健康状况方面，同时选取自评健康和日常活动能力两个衡量指标。自评健康是测量个体健康状况的常用指标（程名望、黄俊逸、潘烜等，2018），该变量构造基于问卷中“您觉得现在的健康状况怎么样？”的询问，将“很好”、“好”归为“自评健康好”，赋值为1，将“一般”、“不好”和“很不好”归为“自评健康差”，赋值为0。为弥补自评健康指标可能存在的测量误差，进一步选取日常活动能力来测量健康。参照日常活动能力量表（ADLs），若老年人能独立完成穿衣、洗澡、吃饭等全部6 项日常活动，则认为“日常活动能力完好”，赋值为1，否则认为“日常活动能力受损”，赋值为0。

2.自变量

自变量为新农合参保人的收入状况。由于农村老年人的收入来源具有多元化特征，其收入既包括自己的劳动所得和养老金（新农保），也包括子女（孙子女）的资金支持以及政府补助等其他渠道，现实中很难对老年人的个人收入进行严格的界定和区分，因此选取家庭人均年收入为代理变量。为探究不同收入水平下新农合制度的受益差异，将家庭人均年收入五等分，生成“最高收入”、“较高收入”、“中等收入”、“较低收入”和“最低收入”5 个虚拟变量。实证分析以“最高收入”作为参照组。

3.控制变量

选取性别、年龄、婚姻状况、受教育年限、以往职业类型、存活子女数、居住方式等既反映个体和家庭特征差异性，又潜在影响新农合制度受益情况的变量作为控制变量。此外，为消除不同区域新农合政策差异可能导致的估计偏差，将参保人所在省份纳入到模型中。主要变量的赋值情况和描述性统计结果见表1。

表1：变量赋值和描述性统计结果

表1显示，新农合参保人的平均住院费用报销数额为610.553 元/年，平均实际住院费用报销比例为34.2%，自评健康好与日常活动能力完好的老年人的比例分别为43.2%和75.6%。此外，老年人家庭人均年收入的均值为9402.515 元，以往从事专业技术或管理工作的老年人占1.8%，存活子女数的均值为3.835 个，有80.5%的老年人与家人同住。

（三）模型与方法

本文建立多元回归模型对新农合制度的受益公平性进行评价，基本模型表达式为：

其中，y 为因变量，incom 为自变量，X 为控制变量的向量，β、为待估计的参数，α为常数项，为随机误差项。

当y 为参保人医疗费用补偿水平时，根据变量定义，两个测量指标均为数值型变量，故使用普通最小二乘法（OLS）进行参数估计。

当y 为参保人健康状况时，根据变量定义，两个测量指标均为二值离散变量，故使用Probit 模型进行参数估计。模型公式为：

三、实证分析

（一）描述性分析

表2：新农合参保人的受益情况比较

表2给出了总体样本和不同收入分样本中参保人的新农合受益情况。从住院费用报销数额来看，最低收入组的住院费用报销数额是所有收入分组中最少的，比总体样本的平均住院费用报销数额低了约55 元/年。但从最低到最高收入组，住院费用报销数额并不是依次递增的，而是大致呈现一种倒U 型态势，较高和最高收入参保人并没有获得更多的住院报销。从实际住院费用报销比例来看，最低、较低收入组的实际住院费用报销比例要低于较高和最高收入组。从健康状况来看，无论是自评健康还是日常活动能力都呈现出较强的趋势性，从最高到最低收入组，自评健康为好的比例由53.4%下降到35.1%，日常活动能力完好的比例由79.7%下降到70.8%，说明收入越高，老年人的健康状况就越好。上述比较结果似乎说明新农合制度存在一定程度的受益不公问题，尤其表现在实际住院费用报销比例和健康状况上。但由于没有同时控制其他变量对因变量的影响，还不能由此得出新农合制度必然存在受益不公问题的判断。

（二）回归分析

1.不同收入水平下新农合参保人医疗费用补偿水平的差异性

使用OLS 模型对新农合参保人医疗费用补偿水平的影响因素进行估计，因变量医疗费用补偿水平分别使用住院费用报销数额和实际住院费用报销比例两个指标测量，回归结果见表3。

表3：收入因素对新农合参保人医疗费用补偿水平的影响

表3第2 列的估计结果显示，中等和较高收入变量对住院费用报销数额的影响不显著，说明这两个收入组的住院费用报销数额与最高收入组并无明显差异。而最低和较低收入变量对住院费用报销数额具有显著的正向影响，与最高收入组相比，最低和较低收入参保人的住院费用报销数额将分别增加16.9%和4.8%，说明参加新农合制度能够使低收入参保人获得更高的住院费用报销数额。但正如上文所述，低收入参保人获得较高的住院费用报销数额，可能是因为他们的住院总费用比高收入参保人更高，因此仅根据住院费用报销的绝对数额还不能做出新农合制度中低收入参保人可以获得更多受益的判断。从表3第3 列的估计结果来看，最低、较低和中等收入变量对实际住院费用报销比例有显著的负向影响，与最高收入组相比，最低、较低和中等收入参保人的实际住院费用报销比例将分别减少4.7%、4.9%和5%，这说明低收入参保人虽然可以获得较高的住院费用报销，但如果同时考虑到他们的住院总费用，他们实际获得的住院费用报销比例是远低于高收入参保人的。

上述结果表明，收入因素对新农合参保人的医疗费用补偿水平有显著的影响，但这种影响存在明显的差异性。与高收入参保人相比，虽然低收入参保人得到了更高的住院费用报销数额，但从相对值来看，其实际住院费用报销比例却更低。一般来说，实际报销比例在衡量医保制度的保障水平和医保制度参保人的真实受益程度上有更高的可信度（李亚青，2013），因此，本文的研究结果也意味着，在医疗费用补偿水平方面，新农合制度存在与收入因素相关的不公平问题，收入水平越高，参保人的医疗费用补偿比例越高，而对收入水平低的参保人而言，虽然他们缴纳了同样的保费，但却得到了更少的收益。

2.不同收入水平下新农合参保人健康状况的差异性

使用Probit 模型对新农合参保人健康状况的影响因素进行估计，因变量健康状况分别使用自评健康和日常活动能力两个指标测量，回归结果见表4。

表4：收入因素对新农合参保人健康状况的影响

表4第2 列的估计结果显示，较高收入变量的估计结果并不显著，说明较高收入组的自评健康与最高收入组并无明显差异。但除了较高收入变量外，其他收入变量对自评健康均有显著的正向影响。回归系数显示，最低收入变量的影响最大（0.187），意味着与最高收入组相比，最低收入参保人自评健康为好的概率将增加18.7%。此外，较低和中等收入参保人自评健康为好的概率也将分别增加11.4%和6.6%。表4第3 列的估计结果显示，所有收入变量对日常活动能力均有显著的正向影响。其中，最低收入变量的影响最大（0.109），意味着与最高收入组相比，最低收入参保人日常活动能力完好的概率将增加10.9%，较低、中等和较高收入参保人日常活动能力完好的概率也将分别增加8.7%、8.4%和7.9%。

上述结果表明，收入因素对新农合参保人的健康状况有显著的影响，无论使用何种健康测量指标，与高收入组相比，低收入参保人的健康状况都得到了更为明显的改善，其中对最低收入参保人健康状况的改善作用尤为明显。能否有效促进参保人的健康是医保制度运行效果评估的重要维度，而能否提高低收入参保人的健康水平也是制度公平性评价的应有之意。本文的分析结果意味着，新农合制度在健康促进方面的公平性较高，制度运行过程中表现出了明显的“亲贫性”特征。

四、进一步研究：制度受益结果的机制分析

本文实证结果表明，新农合制度虽然未能有效提高低收入参保人的医疗费用补偿水平，但却明显改善了他们的健康状况。那么这一制度结果的形成机制是怎样的？从理论上讲，医保制度主要是通过医疗费用分摊，降低参保人实际面对的医疗服务价格，释放他们的医疗服务需求，提高他们的医疗服务利用率，进而实现健康促进的目的。本文的研究结果显然与上述理论逻辑不符，那么为什么新农合制度在未能提高低收入参保人医疗费用补偿水平的情况下，却显著改善了他们的健康状况呢？一些关于医保制度与健康关系的研究认为，医保制度促进参保人健康改善的路径不仅包括医疗服务利用率的提高，还包括健康意识的提升、健康行为的改变以及重大疾病就医可能性的提高等其他渠道（Baker et al.，2001）。为此，本文分别选取是否进行常规体检和生重病能否及时治疗两个变量，对本文得到的制度受益结果的形成路径进行验证。

在变量构造方面，是否进行常规体检变量的构造基于问卷中“您是否进行每年一次的常规体检？”的询问，若选择“是”则赋值为1，“否”则赋值为0。生重病能否及时治疗变量的构造基于问卷中“如果您生重病，能及时到医院治疗吗？”的询问，若选择“能”则赋值为1，“否”则赋值为0。两个变量在总体样本和各收入分样本中的分布情况见表5。

表5显示，从最低到最高收入组，随着收入水平提高，进行常规体检的参保人的比例分布大致呈现出U 型态势，最高收入组进行常规体检的比例最高（40.7%），其次是较低和最低收入组（32.2%和29.9%），而生重病能够及时治疗的比例则呈现不断下降的趋势，从最低到最高收入组，生重病能够及时治疗的比例由98.5%下降到88.1%。进行常规体检不仅是人们良好健康意识的一种体现，同时也有助于及时发现自身的健康隐患并加以防范，降低大病风险发生概率。此外，对老年人而言，随着各项身体机能的衰退，其重大疾病的发病率明显提升，如果在患大病时能够得到及时治疗，可以在很大程度上避免疾病导致的健康损害，有利于良好健康状况的维持。因此良好的健康意识/行为和较高的重病就医可能性很有可能是低收入参保人群的健康状况得以改善的原因。

表5：新农合参保人常规体检和重病就医情况的比较

就变量类型来看，由于两个机制变量均为二值离散变量，结合上文对研究方法的讨论，仍使用Probit 模型进行参数估计。回归结果见表6。

表6：新农合制度受益结果的机制分析

表6第2 列的估计结果显示，最低和中等收入变量对常规体检有显著的正向影响，回归系数显示，与最高收入组相比，最低和中等收入参保人进行常规体检的概率将分别提高5.1%和8.1%。说明在参加新农合制度情况下，低收入参保人的健康意识和行为得到了明显改变。通过健康体检，可以使低收入参保人及时发现身体可能存在的健康隐患，并采取有针对性的措施加以防范，避免小病拖成大病。同时健康体检具有的健康知识宣传功能也可以使低收入参保人了解和掌握更多的健康保健知识，有助于他们形成正确的健康观，并改变不良的健康行为，如抽烟、酗酒等，进而改善其健康状况。

表6第3 列的估计结果显示，较低和最低收入变量对重病治疗可能性有显著的正向影响，回归系数显示，与最高收入组相比，最低和较低收入参保人在患重病时得到及时治疗的可能性将分别提高13.9%和6.7%。一般而言，相比其他人群，农村低收入人群在面对重特大疾病风险冲击时的承受力更差。一旦发生重大疾病且不能得到及时治疗，将会引发一系列的严重后果，如健康损害、经济损失以及陷入深层次贫困等。分析结果表明，在参加了新农合制度的情况下，低收入参保人在应对疾病风险发生尤其是重大疾病风险发生时的就医决策变得更为积极，选择就医的概率更高，这可以在很大程度上避免重大疾病引发的不良结果，改善低收入参保人的健康状况。

对新农合制度受益结果的机制分析表明，新农合制度在“过程受益”公平方面的表现不佳，与高收入参保人相比，低收入参保人的医疗费用补偿水平较低，但该制度可以通过提高健康意识、改变健康行为以及提高重病就医可能性，使低收入参保人的健康状况得到更为明显的改善，具有明显的“结果受益”公平特征。

五、结论与启示

（一）研究结论

本文利用2014年中国老年健康影响因素追踪调查（CLHLS）数据，运用OLS 模型和Probit模型，从参保人收入差异的视角对新农合制度的受益公平性进行评价。研究得到以下主要结论：第一，新农合制度存在“过程受益”不公问题，低收入参保人的医疗费用补偿水平明显低于高收入参保人，尤其表现在实际住院费用报销比例方面；第二，新农合制度具有明显的“结果受益”公平性特征，与高收入参保人相比，低收入参保人的健康状况得到了更为显著的改善；第三，新农合制度实施主要是通过改变健康意识/行为和提高重病就医可能性等渠道，进而促使低收入参保人健康状况得到改善。

（二）政策启示

新农合制度是我国多层次医疗保障制度体系的重要构成，也是缓解农民看病就医问题的重要惠民工程。在新农合制度发展进程中，应尽可能降低外部因素对医疗资源分配的影响，让弱势参保群体均等地享受制度实施带来的好处，满足他们的医疗需求并提高健康水平。本文研究发现，新农合制度实施同时存在“过程受益”不公和“结果受益”公平的现象，在制度受益公平性方面存在不一致性。基于研究结论，本文提出以下对策建议。

第一，完善支持政策，拓宽增收渠道，促进农民增收。建立长效收入增长机制，有效提高农民尤其是低收入农民的收入水平，减少农村贫富差距，是根除新农合制度受益不公问题的关键。具体而言，应加大农村地区的基础设施投入力度，改善农业生产条件，促进农业结构调整升级，同时还应完善农业支持保护政策，如农业补贴制度、农产品价格保护政策、农业保险产品创新等。此外，还可以通过开展技能知识培训、提供融资帮扶、构建创业平台等途径，鼓励和支持农民从事非农生产活动和创业活动，拓宽增收新渠道，从根本上提高农民收入。

第二，创新制度设计，拓宽筹资渠道，提高新农合制度保障能力和福利水平。保障能力提升是保证新农合制度公平性的前提，在保障能力提升的基础上，适度向弱势群体倾斜，提高制度的福利水平。首先，在保证新农合基金收支基本平衡的前提下，适当降低报销起付线标准并提高报销比例。其次，低收入参保人保障不足的问题，可以考虑在新农合报销政策上做文章，改变当前均等化的报销政策，适当向低收入参保人倾斜，可以通过设计一套动态甄别机制实现低收入和高收入参保人的分离，并对低收入参保人实行更低的起付线标准和更高的报销比例，以确保这部分参保人的医保权益可以得到保障。最后，应着力于开辟更多样化的筹资渠道，加大对低收入参保人的保障力度。目前新农合制度的主要筹资来源是个人缴费和政府补贴，总体筹资水平仍然较低，保障能力有限。可以寻求除个人和政府之外的其他筹资主体和渠道，如村集体、农村合作组织以及非政府社会团体等，以进一步提升新农合制度的服务能力和保障水平。

第三，改变制度保障定位，逐步从“抓大放小”向“大小皆保”转变。目前新农合制度主要对参保人的大病医疗进行补偿，预防性保健和小病医疗无法得到补偿。然而预防性保健和小病治疗能够发挥“防范于未然”的重要作用，是切断“未病→小病→大病”不良路径的重要手段，因此“保小病”理应成为新农合制度的保障内容。可行的做法是改变现有的制度保障定位，将门诊医疗纳入到新农合制度的保障范围，并参照城镇职工医保制度的做法，对门诊费用的一定比例进行报销。同时还应积极组织基层医疗机构提供各种形式的预防保健服务，如医疗保健知识宣传、健康体检等，尽可能满足参保人群尤其是低收入参保人的医疗服务需求。