鼻腔扩容术联合腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通道综合征的疗效评价

路莉

(陕西省丹凤县中医医院耳鼻咽喉科，陕西 丹凤 726200)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，主要临床表现为夜间打鼾、呼吸不规则、白天精神萎靡，严重时可出现间断性呼吸暂停[1]，临床通常分为3型，中枢型、外围型和混合型，本文主要讨论外围型。OSAHS极易引发低氧血症，若病情迁延不愈，则会影响各大脏器功能并出现与之相关的各种并发症，如脑栓塞、肺动脉高压、心律失常等[2]。手术是治疗重度的OSAHS的有效方法，鼻腔扩容术和腭咽成形术是治疗OSAHS的两种常用术式。本研究对患者行行鼻腔扩容+腭咽成形术，获得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择我院2016年2月至2018年6月收治的OSAHS患者83例，患者均采用>7 h多导睡眠呼吸监测(PSG)，参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南(2009)》[3]诊断为OSAHS，患者临床资料均保存完整，且获得随访。患者中男68例，女15例；年龄25～66岁，平均(45.6±9.5)岁；病程最短6个月，最长18年，平均(7.4±1.3)年。患者均有夜间打鼾、频发呼吸暂停(10～30 s)、白天精神萎靡、嗜睡等症状。依照Friedman 的分级方法，Ⅰ度15例、Ⅱ度43例、Ⅲ度16例、Ⅳ度9例。依照检测的AHI、LSaO2进行分度，轻度(AHI 5～10次/h、LSaO285%～89%)34例、中度(AHI 5～10次/h、LSaO280%～84%)38例、重度(AHI >40次/h、LSaO2<80%)11例。随机将患者分为三组，三组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除鼻窦炎、鼻腔占位性病变及鼻息肉等不适宜本手术治疗者。

1.2手术方法 A组27例患者单纯行鼻腔扩容术，B组27例患者单纯行腭咽成形术，C组29例行鼻腔扩容术，1 周后评估疗效，行腭咽成形术。

1.2.1鼻腔扩容术 手术在表面麻醉鼻内镜下进行，合并鼻中隔偏曲的患者给予鼻中隔成形术治疗，有下鼻甲肥大者将下鼻甲黏膜切开后，分离两侧的黏骨膜，将肥厚的下鼻甲骨分段，咬碎并去除，同时最大程度保护鼻黏膜组织，降低手术损伤。

1.2.2腭咽成形术 咽部黏膜喷雾适量丁卡因，表面麻醉。1%利多卡因加适量肾上腺素做双侧扁桃体(同扁桃体切除局麻方法)，肥厚的软腭切口处及悬雍垂根部注射麻醉。沿舌腭弓外侧0.3 cm作弧形切口，起自扁桃体下极，向上接近悬雍垂基部，转向对侧并向下切开对侧舌腭弓黏膜。黏膜切口位置因病人软腭长短不同而异，一般用压舌板将软腭推向后，软腭与咽后壁接触点外0.5 cm。剥离切除扁桃体，并用剪刀切除拟定切除的软腭、悬雍垂。切除后，软腭缘鼻咽侧软腭黏膜应长于口腔侧黏膜。在悬雍垂根部，向外剪开咽腭弓，分别将其上瓣与软腭缝合。将软腭创缘鼻咽侧黏膜向前与口腔侧黏膜用4-0丝线缝合，覆盖住软腭创面，剪除多余黏膜。如后壁有多余黏膜，在咽后壁作梭形切口切除黏膜，分离黏膜，缝合切口，以增加咽腔宽度。

1.2.3术后处理 常规监测24 h心电图，冰敷颈部两侧及下颌角处，为防止水肿、窒息，备好气管切开包。常规给予抗生素预防感染治疗6～7 d，鼻腔冲洗和换药。根据患者恢复情况，7～10 d出院，给予出院指导并获得联系方式进行定期随访。

1.3观察内容 所有患者均进行随访，观察比较三组患者随访6个月后的临床效果、呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、Epworth嗜睡评分(ESS)及鼾声评分。

1.4效果评价 临床效果[3]：(1)治愈，临床症状消失，AHI<5次/h，LSaO2>90%；(2)显效，临床症状显著改善，AHI<20次/h，减少≥50%，LSaO2减少≥25%；(3)有效，临床症状减轻；(4)无效，手术前后症状无变化。临床有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。Epworth嗜睡评分(ESS)[4]，询问患者在8种情况(每项内容均为0～3分，分值越高，入睡可能性越高)下入睡的可能性，总分为0～24分，≤10分为正常值。8种情况分别为：看电视、坐着与人交谈、坐着看书、坐在公共场所、午餐( 未饮酒) 后静坐、环境允许的情况下躺下休息、持续乘车l h 没有间歇、驾车时等信号灯。鼾声评分[5]，根据鼾声由低至高、对应分值为0～10分进行分级：(1)0～3分：不打鼾；(2)4～6分：轻度打鼾，对同床休息者不产生影响；(3)7～9分：中度打鼾，对同床休息者产生一定影响；(4)10分：重度打鼾，同屋的人因无法忍受。

2 结 果

2.1临床效果 A组治愈4例，显效6例，有效8例，无效9例，总有效率66.7%；B组治愈7例，显效11例，有效6例，无效3例，总有效率88.9%；C组治愈15例，显效12例，有效2例，无效0例，总有效率100%。组间总有效率差异显著，有统计学意义(P<0.05)。

2.2观察指标 较手术前，C组患者术后AHI、LSaO2、ESS以及鼾声评分均显著改善(P<0.05)，A组、B组患者术后AHI、LSaO2较术前均显著改善(P<0.05)但ESS、鼾声评分较术前无显著变化(P>0.05)。见表1。

表1 三组观察指标比较

注：组内比较，①P<0.05；与A组、B组术后比较，②P<0.05；组内比较，③P>0.05。

2.3术中并发症 三组患者术中无腭咽关闭不全或闭锁发生。

3 讨 论

OSAHS对患者的生命健康是严重的潜在威胁，对于病程较长的OSAHS患者而言，长时间的低氧血症可能会增加心脑血管疾病风险[6]。OSAHS在我国的发病较高，每年的OSAHS发病率大约在4%～5%[7]。手术和正压通气均是临床上用于治疗OSAHS的有效方法。但是某些患者有可能因为耐受性差或者部分阻塞性病变则在采用正压通气治疗方面存在一定限制。此外，体位治疗、避免过度劳累和减肥也是治疗OSAHS的方法[8]。由于重度OSAHS患者大多数合并鼻腔平面阻塞，所以非常有必要进行同期或者分期手术治疗。

手术在临床治疗OSAHS方面具有较高的应用效果，鼻腔扩容术和腭咽成形术比较常见[9]。由于OSAHS多伴有鼻腔、鼻咽及口咽等部位的阻塞，所以，如果单纯采用腭咽成形术，则无法彻底发挥该术式的临床价值，该术式的远期效果只能够达到最初临床效果的50%～80%[10]。鼻腔扩容术能够选择性地处理患者的鼻腔，为鼻腔气流对称分布和正常通气提供必要条件，且近期、远期效果均较为满意。但该手术也存在术后并发症风险较高的不足，需要术者有着丰富的围术期处理经验和熟练的鼻内镜外科技术。同时，我们发现，腭咽成形术对于口咽腔狭窄致上气道阻塞患者较为适用，但术前需要进行多种检查以明确阻塞部位，包括PSG、电子纤维喉镜检查、鼻腔CT和MR检查等；并且必须要根据鼻部病变情况的差异来选择完成鼻中隔成形术、下鼻甲黏膜下部分切除术。

本研究中C组的随访6个月临床效果、AHI、LSaO2基本与王灿等[11-15]报道相符。同时，本研究也证实，鼻腔扩容+腭咽成形术的临床效果要优于单纯行鼻腔扩容术或者单纯行腭咽成形术。本研究认为，单独行鼻腔扩容术或者腭咽成形术均可以比较有效地治疗OSAHS，但是两术联合能够获得更满意的效果，表现出较高的临床应用价值。