莫西沙星治疗临床社区获得性肺炎患者的临床效果

张宇佳 张海鹏 张凯峰 王丽 高丽娜 隋雨 刘超英

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

社区获得性肺炎(CAP)通常被定义为在医院外所获得的一类感染性肺实质类的炎症(包括那些携带明确潜伏期的病原体入院并在入院后发病的肺炎)。该病以老年人多见,主要由细菌感染所致,常为多种病原体同时感染或序贯感染〔1〕。导致CAP的常见病原体主要包括细菌类(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等)和呼吸道病毒类(甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒等)。目前，在临床上对CAP的细菌性感染进行治疗时通常使用的抗生素类药物为大环内酯类及β-内酰胺类药物，非抗生素类为喹诺酮类。其中，β-内酰胺类抗菌药物与革兰阳性菌细胞壁中的D-丙氨酸末端结构相似，通常用于治疗革兰阳性菌所引起的感染(如肺炎链球菌)。大环内酯类药物作用于沉降系数50 S的细菌核糖体，属于广谱抗菌类药物，可对多种细菌感染进行治疗。但近年来随着大环内酯类抗生素的滥用，多数病原体对其耐受率逐年上升，因此大环内酯类药物对CAP治疗效果可能不理想。喹诺酮类药物作为DNA回旋酶抑制剂，亦属于广谱抗菌类药物，发展至第四代后其治疗范围不仅包括革兰阳性菌、革兰阴性菌这类常见的典型病原体感染，亦包括支原体、衣原体这类非典型病原体的感染。莫西沙星(商品名为“拜复乐”)是由德国拜耳公司所生产的新一代喹诺酮类抗生素,抗菌活性较强，不用做皮肤过敏试验,不必等待溶解,不含糖,直接静脉点滴〔2〕。相较于前三代喹诺酮类，由于加入了8-甲氧基对其结构进行修饰，对厌氧菌的治疗效果有所加强，同时在加入的氮双氧环结构增强了其对革兰阳性菌细菌壁的穿透性，增强了治疗效果。其药物具有吸收迅速、完全的优点，药代动力学呈线性变化，拥有82%～ 89%的绝对生物利用度。给药后1～4 h达到血药峰浓度,血浆半衰期为11.4～15.6 h,药效持续时间长,穿透力强,在组织体液中分布广泛,能迅速渗透至肺组织,尤其是对肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物具有较强的杀菌作用〔3〕。本文对比分析CAP老年患者头孢哌酮联合阿奇霉素与莫西沙星治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 吉林大学第一医院2017年1月至2018年7月呼吸科病房诊断为CAP且病原学结果阳性患者76例。其中支原体、衣原体核酸检测阳性率为〔68例(89.5%)〕；其中痰培养中常见病原菌阳性菌株检测阳性率为〔30例(39.5%)〕。其他致病菌为肺炎链球菌7株、肺炎克雷白杆菌9株、金黄色葡萄球菌2株、铜绿假单胞菌6株、大肠埃希菌2株、阴沟肠杆菌1株、鲍曼不动杆菌1株、流感嗜血杆菌2株。诊断标准符合中华医学会呼吸分会 2002 年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)〔4〕,其中男34例,女42例,年龄60～79岁,平均(68.5±3.2)岁。 随机分为研究组46例和对照组30例，研究组男20例，女26例，年龄(66±2.5)岁；对照组男14例，女16例，年龄(67±1.7)岁。两组性别构成与年龄无显著差异。

1.2治疗方法 实验组给予莫西沙星注射液400 mg,静脉滴注, 1次/d,疗程 7～10 d；对照组给予头孢哌酮1.0 g联合阿奇霉素0.5 g,静脉滴注，头孢哌酮3次/d，阿奇霉素1次/d，疗程7～10 d。治疗前、治疗期间及停药后,每日密切监测并详细记录患者体温、咳嗽、咽痛情况。治疗前、停药后各查一次血常规、肝肾功能及肺CT,按常规收取痰、咽拭子标本，记录阳性结果，并观察治疗7～10 d细菌菌株清除情况。

1.3疗效判断标准 根据卫生部 1993 年颁布的 《抗菌药物研究指导原则》,临床疗效分4级评定，分为痊愈、显效、进步、无效。以痊愈和显效及进步结果作为临床有效,计算总有效率。细菌学疗效评定分为清除、未清除、部分清除、替换。以清除作为临床有效。症状上比较两组发热、咽痛、咳嗽消失时间，体征上比较肺部啰音消失时间，实验室检查上比较两组炎症指标及影像学检查变化，病原学检查上比较两组细菌清除率，另外，关注用药后不良反应发生情况，如头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、乏力等，比较用药前后肝肾功能指标变化。

1.4统计学分析 采用SPSS12.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结 果

2.1临床疗效 研究组痊愈30例(65.2%)，显效8例(17.4%),进步2例(4.4%)，无效6例 (13.0%)；对照组痊愈3例(10.0%)，显效4例(13.3%)，进步1例(3.3%)，无效22例(73.3%)。研究组有效率(87.0%)显著高于对照组(26.7%，χ2=28.36，P<0.05)。

2.2细菌学疗效 研究组治疗前痰细菌培养可获得致病菌为20例,治疗后再次留取痰培养后未找到致病菌为17例，细菌清除率为85.0%；对照组治疗前痰细菌培养可获得致病菌为10例，治疗后再次留取痰培养后未找到致病菌为4例，细菌清除率为40.0%。研究组细菌清除率显著高于对照组(P=0.03)。

2.3临床症状、体征缓解 研究组症状及体征恢复时间明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后临床症状改善及体征恢复时间比较

2.4炎性指标 治疗前两组白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组WBC、PCT及CRP水平均明显降低(P<0.05),且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性指标结果比较

与治疗前比较：1)P<0.05

2.5影像学检查 由于患者入院时病情程度不同，因此以治疗7～10 d复查肺部CT显示的同一断层阴影面积吸收大于50%为标准，比较治疗前后影像学改变情况。影像学示阴影面积吸收大于50%，研究组42例(91.3%)；对照组18例(60.0%)。研究组影像学吸收率较对照组显著高(P<0.05)。

2.6药物不良反应 研究组治疗后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及肌酐升高15例(32.6%)，未见明显肝肾急性损伤；对照组ALT、AST及肌酐升高8例(26.7%)，未见明显肝肾急性损伤。研究组出现恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道反应2例,出现精神兴奋现象1例；对照组出现上述胃肠道反应3例，精神兴奋现象1例。研究组不良反应发生率(6.5%)显著低于对照组(13.3%，P<0.05)。

3 讨 论

CAP是老年人肺部感染的常见类型，同时慢性阻塞性肺病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、高血压、冠心病等慢性基础疾病又是导致老年人CAP的高危因素〔5〕，由于高龄和很多基础疾病的存在,老年人CAP有其自身的特点：临床表现不典型、病情重、并发症多、预后差，且易出现多重耐药〔6〕。若使用抗感染药物治疗老年CAP不当，极易发生不良反应，甚至可危及生命。因此，正确使用药物在治疗老年CAP中极为重要。

莫西沙星作为喹诺酮类药物的第四代产品,在抗菌治疗中具有高效、强力的优势。其抗菌作用机制在于可干扰细菌分裂，对细菌具有特异性毒性。药物主要作用于细菌的 DNA 回旋酶与拓扑异构酶，可有效阻碍细菌的染色质形成超螺旋结构，间接抑制细菌 RNA 和蛋白质的合成，干扰细胞分裂，进而使细菌丧失存活能力，目前常见病原菌几乎都在其抗菌范围之内。其中，对革兰阴性菌,喹诺酮类抗生素的主要靶点是拓扑异构酶Ⅱ,然而对革兰阳性菌,喹诺酮类抗生素的主要靶点是拓扑异构酶Ⅳ〔7〕。

近些年,国内外陆续报道出在临床上分离出对大环内酯类抗生素高度耐药的肺炎支原体。Morozumi等〔8～10〕报道,日本和德国分别在住院和门诊成年患者中发现肺炎支原体耐药现象。2005年,我国也首次报道出对红霉素耐药的肺炎支原体〔11〕。莫西沙星针对支原体、衣原体感染的CAP治疗有效程度十分显著，理论上其治疗的成功率高于大环内酯类联合头孢菌素类抗菌效果。与常规使用的β内酰胺类联合大环内酯类相比，喹诺酮类药物莫西沙星疗效更加显著。另外，由于莫西沙星出现耐药的可能性较小〔12〕,莫西沙星仍可以被选择作为一种优秀的抗菌药物在治疗中应用。

刘又宁等〔13〕报道显示,在CAP中支原体肺炎远高于肺炎链球菌肺炎,与Beovió等〔14〕报道几乎一致。本研究分析所选取的样本中支原体、衣原体阳性入组的患者占有很大比例，与上述报道〔13,14〕较为一致。入院时诊断为CAP的患者，针对非典型病原体进行药物选择时，要尽量选择覆盖该病原体的药物进行治疗，甚至临床上在未明确细菌学结果时，必要时可作为常规治疗应用。本次研究发现，应用莫西沙星治疗后症状及体征恢复正常的时间明显较β内酰胺类联合大环内酯类联合药物的恢复时间短，缓解率较高，且炎症指标恢复正常、影像学改变较显著，其原因可能与喹诺酮药物进入细胞内的速度和在溶酶体中释放的速度比大环内酯类药物快有关〔15〕。

尽管莫西沙星能够治疗多种病原菌所引起的CAP，但并不能忽视使用莫西沙星进行治疗时的副作用。老年患者由于脏器老化、功能衰退,因此高概率降低药物在体内的代谢速度，进而加重不良反应。其中，不良反应以胃肠道及精神兴奋现象为主，具体表现如：恶心、呕吐，头晕、头痛。如发现患者出现上述症状，应立即停止静点，随后给予治疗以减弱不良反应的影响。另外，莫西沙星亦会导致肝胆系统发生不良反应，如：肝炎、肝坏死、胆红素升高、ALT及AST升高、黄疸等。国外也曾发现有间质性肾炎伴肾小管损伤、中毒性表皮坏死松解症等个案〔16，17〕。此不良反应原因在于莫西沙星主要通过肝肾脏代谢，其中肾脏代谢率约为45%，肝脏代谢率约为52%，而其代谢过程不依赖细胞色素酶P450系统，约22%原药及5%左右的葡萄糖醛酸结合物由尿液排出，25%左右由随粪便排出。莫西沙星说明书中也指出：肝肾功能减退患者不必调整剂量〔18〕。本研究中，出现肝肾功指标异常的患者并没有出现急性损伤表现，因此在使用莫西沙星的同时给予保肝、保肾的药物，异常指标均可逐渐恢复。但如果患者出现肝肾急性损伤表现时，应立即停止用药，给予保肝、保肾药物治疗，尤其入院前有肾脏及肝功能不全的患者，应密切监测肝肾功能变化，发现有明显肝肾损伤加重表现时应立即停止用药。本次研究中使用莫西沙星后不良反应与头孢哌酮及阿奇霉素相当甚至更少。莫西沙星应用于CAP治疗是相对安全的。

莫西沙星由于有较长的半衰期，因此可用序贯疗法。一般情况下住院患者静脉给药5～7 d可改为口服莫西沙星片剂400 mg/d，总疗程10～14 d，静脉或口服给药都为1次/d，盐酸莫西沙星口服后能够被肠道完全吸收，具有较高的血浆和组织浓度，能够维持有效的血药浓度，可以达到继续治疗的作用。莫西沙星序贯治疗与全程静脉给药具有相似临床效果〔19〕。由此可见，序贯疗法既缩短了住院时间又减少了治疗费用，患者依从性也较好。

考虑到老年人由于体内微量元素的流失，通常会选择自行补充微量元素，其中部分二、三价的离子可能会与莫西沙星发生螯合反应进而降低治疗效果，在使用时需要注意。