25例药物过敏性休克肾上腺素救治再评价

褚燕琦，王之舟，刘 琛，陆 璐，曾 艳，沈江华，张青霞，闫素英（首都医科大学宣武医院药学部/国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053）

世界变态反应组织推荐发生过敏性休克时应首选肌内注射肾上腺素[1-2]，肾上腺素能够直接促进患者全身的血管和肌肉扩张，加强全身器官组织的运动力，从而将患者从过敏性休克中抢救过来。因此肾上腺素的合理使用是抢救过敏性休克过程中的重要药物。然而有研究[3]表明，在实际临床工作中临床医生在这方面的知识存在不足。笔者对我院过去14 年的药品不良反应监测数据库中所有使用肾上腺素救治的过敏性休克的病例进行回顾性分析，以了解我院药物过敏性休克救治过程中肾上腺素的使用情况，旨为促进其在临床的合理用药，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

从我院药品不良反应监测数据库中调取2004 年5 月1 日- 2018 年10 月31 日所有过敏性休克的药品不良反应及相关病历，共计55例，其中使用肾上腺素抢救的病历共25 例（45.5%）。25 例患者中，男性18例（72.0%），女性7 例（28.0%），年龄分布在31 ～ 73岁之间。分别收录引起过敏性休克的药品种类、发生时间、发生症状、肾上腺素救治的给药途径和给药剂量、用药后心血管不良反应等信息。

1.2 肾上腺素给药合理性评价标准

以欧洲和世界变态反应组织推荐的肾上腺素给药剂量为标准[1,4-5]。首选肾上腺素肌肉注射，推荐给药剂量0.01 mg·kg-1，最大不超过0.5 mg，5 ～ 20 min后症状不缓解，可以重复给药；谨慎使用静脉持续泵入的给药途径，其剂量是0.1 μg·kg-1·min-1；不推荐使用静脉推注的给药途径，在必须静脉推注时，宜缓慢静脉推注50 ～ 100 μg肾上腺素。

2 结果

2.1 引起过敏性休克的药品分布

25 例患者中引起过敏性休克的药品共计25 个，最多的是造影剂8 例，抗菌药物5 例，化疗药物3 例（详见表1）。按照给药途径统计，23例（92.0%）患者为静脉给药，1例（4.0%）为口服给药，1例（4.0%）为关节腔注射。

表1 25例引起过敏性休克的药品分布情况Tab 1 Drug distribution of 25 patients with anaphylactic shock

2.2 过敏性休克救治的药品选择

25 例药物过敏性休克患者在救治时均使用过肾上腺素注射液，同时有14例使用地塞米松注射液，12例使用多巴胺注射液，6例使用甲强龙注射液，4例使用去甲肾上腺素，2 例使用去氧肾上腺素及2 例使用苯海拉明注射液。

2.3 肾上腺素救治过敏性休克的给药途径和剂量评价

25 例使用肾上腺素注射液救治过敏性休克的病例中，首选肾上腺素的有16例（64.0%）；25例患者共给予肾上腺素31 例次，其中有6 例两次使用肾上腺素。按照给药途径划分，31 例次肾上腺素给药途径分别为静脉滴注17 例次（54.8%），静脉推注10 例次（32.3%），皮下注射3 例次（9.7%），肌肉注射1 例次（3.2%）；按照2014年《欧洲变态反应与临床免疫学会指南：过敏反应》推荐的给药剂量进行评价，除4例次无明确用药剂量记录外，其余27例次给药中，13例次剂量过大，占41.9%（13/31），详见表2。

表2 31例次肾上腺素给药途径和剂量评价.n（%）Tab 2 Route administration and dose evaluation of 31 times of adrenaline.n（%）

2.4 肾上腺素给药剂量与心血管不良反应

在25 例患者给予的31 例次肾上腺素后，出现快速性心律失常2例，且均发生于静脉推注的过量使用肾上腺素的患者中。

3 讨论

在药物引起的过敏性休克中，以抗菌药物和造影剂所占比例最多[6]，分别是44.2%和22.2%。本研究中抗菌药物和造影剂引起的过敏性休克共计13例，共占52.0%（13/25）。

在过敏救治过程中，可以选择肾上腺素、糖皮质激素和H1受体阻滞剂等药物。但是在过去的几十年，越来越多的指南推荐肾上腺素用于冶疗速发型过敏反应[4,7]，因为肾上腺素具有直接兴奋α和β肾上腺素能受体的作用。兴奋心脏的β1受体使心肌收缩力加强、心率加快、传导加速、心输出量增加。兴奋β2受体能使支气管平滑肌松驰，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质；兴奋血管α1受体使血管收缩、外周阻力增高、血压升高，亦使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿和减少支气管分泌。肾上腺素的这些作用能解除过敏性休克患者的症状及血流动力学异常，故抢救过敏性休克首选肾上腺素。但是在实际的过敏性休克抢救过程中临床正确使用肾上腺素的比例较低，有报道表明[8]大多数死于过敏史性休克的患者在发生心脏骤停之前没有接受肾上腺素的治疗。在英格兰北部的一家医院进行初级医生认知度调查，当发生过敏性休克时只有15.5%的医生选择肾上腺素，并且能够给予正确的给药途径和剂量[9]。本研究中显示有45.5%（25/55）的病例选择肾上腺素，而在这25 例中首选肾上腺素的为64.0%（16/25），还有进一步提升的空间。

过敏性休克使用肾上腺素时，推荐给药途径[1]是肌肉注射0.01 mg·kg-1（成人0.2 ～ 0.5 mg），最大给药剂量不超过0.5 mg，5 ～ 20 min 后症状不缓解，可以重复给药。谨慎使用静脉持续泵入的给药途径，它主要用于对肌内注射无反应时方可使用，给予静脉持续泵入肾上腺素，其剂量是0.1 μg·kg-1·min-1。不推荐使用静脉推注的给药途径，如果出现需要缓慢静脉推注肾上腺素的情况时，缓慢静脉推注50 ～ 100 μg肾上腺素。有研究[8]报道，肾上腺素静脉推注比肌肉注射更容易发生心血管并发症和药物过量。在剂量正确的情况下，静脉推注给予肾上腺素抢救过敏性休克引起心脑血管严重不良反应的是肌肉注射的7.5 倍，如果静脉推注剂量采用了肌注的剂量，这个风险可以增加到53.4倍。在临床工作中，经常容易把给药途径和给药剂量混淆。在本研究中31 例次使用肾上腺素的救治过程中使用肌注给药的仅1次（3.2%），而更多的是使用了静脉持续滴注和静脉注射的给药方法，静脉推注剂量为1 ～ 2 mg，大大超过常规剂量。在8例次给药剂量过大后有2例出现快速性心律失常，这两例均为静脉推注肾上腺素所致。本研究是回顾性分析不良反应报表和病历，所以对于使用静脉推注肾上腺素后的心脏反应存在记录不全的因素。因此，过敏性休克抢救治疗时，静脉推注肾上腺素应当谨慎使用，并且注意切勿超剂量使用。

综上所述，当药物过敏反应甚至休克发生时，首选肾上腺素肌肉注射0.01 mg·kg-1，最大给药剂量不超过0.5 mg，可以快速拮抗速发的过敏反应症状，临床药师应加强临床的培训，以保证临床抢救过敏性休克时，合理使用肾上腺素。