超声造影定量分析鉴别肝脏局灶性结节性增生与原发性肝癌初步探讨*

乔志忠

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）与肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是两种肝内富血供占位性病变，发病率逐年上升，早期诊断对治疗至关重要[1，2]。动态血管模型（dynamic vascular pattern，DVP）成像能直观动态显示病灶的增强水平，能够避免诊断者的差异，提高了超声造影检查诊断的准确性[3-5]。本研究采用融合超声造影定量分析和DVP成像，分析了其对HCC与FNH鉴别诊断方面的价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月～2017年2月在本院接受超声造影检查的肝占位性病变患者180例，经肝穿刺活检或手术组织病理学检查诊断证实FNH患者90例，男71例，女19例，年龄27～67岁，平均年龄（51.3±7.2）岁。病灶直径 1.9～10.2 cm，平均（4.7±1.2）cm；HCC患者90例，男69例，女21例，年龄29～68 岁，平均年龄（50.8±7.1） 岁。病灶直径 1.8～10.9 cm，平均（4.9±1.4）cm。排除无法配合检查的精神疾病者、手术或穿刺禁忌者。

1.2 超声造影检查 先行常规超声检查，观察肝脏内病灶部位、数目、大小、血流等情况。再选择可完整显示病灶的最佳切面，实施超声造影检查。使用飞利浦EPIQ5超声仪（Siemens Acuson公司），探头4C1型号，频率2.5～5.0 MHz。造影时，经肘部浅静脉快速注入造影剂Sonovue（Bracco，意大利）2.4 mL，5 s内推注完毕，再注射生理盐水5 mL。全程记录动脉期（0～30 s）、门脉期（31～120 s）、延迟期（120～300 s）实时动态图像。应用SonoLiver CAP软件定量分析造影后病灶内感兴趣区（region of interest，ROI）时间-强度变化，获得定量分析参数：峰值强度（maximum of intensity，IMAX）、达峰时间（time to peak，TTP）、上升时间（rise time，RT）、渡越平均时间（mean transit time，mTT）；计算血流灌注指数（perfusion index，PI），即 PI=曲线下面积/mTT。结合DVP参数成像，得到时间-强度DVP曲线。在DVP曲线上，每一时点DVP值表示病灶与周边肝实质增强水平的差值。以DVP值为参数，构建基于彩色编码的DVP分布图，反映造影后病灶与肝实质增强水平的差值变化；黑色示差值为零（增强水平与周围肝实质相等），蓝/绿色示负向差值（增强水平较周围肝实质低），黄/红色示正向差值（增强水平较周围肝实质高）。根据动态变化分型：I型（消退型）：开始增强后产生黄/红色填充期，中间黑色填充期（有/无），最后蓝/绿填充期；II型（未消退型）：开始增强后仅呈依次黄/红、黑色填充期；III型（负向型）：仅呈蓝/绿填充期。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料用（n，%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声定量参数比较 FNH组IMAX和mTT显著高于，而RT、PI和TTP显著低于HCC组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组DVP曲线分型比较 两组DVP曲线分型比较差异有统计学意义（x2=20.048，P＜0.05，表2）。DVP曲线分型见图1。

2.3 两组DVP参数图分型比较 两组DVP参数图分型比较差异有统计学意义（x2=19.121，P＜0.05，表3）。FNH与HCC患者DVP分布图见图2、图3。

表1 两组超声定量参数（±s）比较

表1 两组超声定量参数（±s）比较

例数 IMAX（%） RT（s） TTP（s） mTT（s） PI FNH 90 142.6±17.8 17.2±2.9 30.4±5.2 268.9±34.5 45.6±7.3 HCC 90 125.3±14.7 21.5±4.3 34.1±5.9 117.8±15.4 91.2±12.8 t值 - 7.109 7.865 4.463 37.941 29.358 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组DVP曲线分型（%）比较

图1 DVP曲线分型

表3 两组DVP参数图分型（%）比较

图2 FNH患者DVP分布图

图3 HCC患者DVP分布图

3 讨论

超声造影定量分析在于能对造影后产生的时间-强度变化予以量化分析，获取对应的定量指标数据[6-9]。融合DVP成像可随时间变化对病灶与周围肝实质增强水平的差值行进一步处理，通过转化为曲线或借助彩色编码转换为颜色变化，能直观地显示病灶不同时期的动态变化。RT是造影剂达至病灶所需的时间，与动脉血供丰富与否存在密切的关系[10-12]。已有研究表明，FNH和HCC病灶RT均较相应的周围肝实质短[13-17]，因为FNH和HCC病灶均以动脉供血为主，而周围肝实质则以门脉供血为主，故病灶增强较肝实质早。动脉血供愈丰富的肝脏病灶，超声造影剂达至时间则愈短[18，19]。本研究FNH组RT显著短于HCC组，差异有统计学意义。TTP是病灶达到造影最大强度所需要的时间，与增强快慢密切相关。资料显示，FNH和HCC病灶TTP均短于周围肝实质，但FNH与HCC病灶的TTP比较差异无统计学意义[20]。本研究中，FNH组TTP显著短于HCC组，差异有统计学意义。与上述研究结果的差异可能与样本量或个体差异有关。mTT是病灶初始增强到IMAX下降一半所需要的时间。PI与造影剂消退速度和血供丰富程度有关。资料显示，FNH和HCC病灶的mTT显著大于周围肝实质，PI显著小于周围肝实质，而它们两者的mTT和PI相比，差异亦有统计学意义[21，22]。本研究FNH组mTT显著大于HCC组，PI显著小于HCC组，差异有统计学意义。HCC恶性病变在动脉期常呈高增强，而门脉期/延迟期消退[23]，而FNH系良性病变，门脉期和延迟期增强多不消退，故FNH病灶的mTT大于HCC。由于HCC组织造影剂消退较FNH相对快，肿瘤血管较多，可促使ROI血流灌注较FNH高，单位体积内造影微泡达到的数量较FNH多[24]，故出现HCC病灶的PI大于FNH的情况。本研究还显示，FNH组IMAX大于HCC组，差异有统计学意义。IMAX主要反映进入ROI区域的血管床造影剂微泡的数量，与组织灌注容量相关。由于肝脏病灶血管数量增加明显，具有扩张性网状结构，故血流灌注比周围肝实质丰富。本研究所应用的IMAX是将周围肝实质作为主要参照，把肿瘤组织血流灌注转换为百分比，排除了整个患病肝脏背景下血流灌注的影响，更具合理性。

在超声造影定量分析基础上，结合DVP曲线可直观地反映随时间变化的病灶与周围肝实质增强水平的差异，提高了诊断的准确性。本研究HCC组DVP曲线分型和DVP参数分布图型与FNH组差异均有统计学意义（x2=19.121，P＜0.05）。在 DVP 曲线及其参数图方面，FNH多为未消退型，HCC多为消退型，表现了组织病理学基础。部分HCC组织与FNH组织DVP曲线及其参数成像图重叠，可能与病灶分化程度不同导致造影增强水平不均有关，前者主要反映不同时点病灶增强水平的平均值，而后者则重点表现不同时点病灶与周围肝实质呈现的增强强弱的不同[24]，部分病灶可能呈现为少部分低/高增强，而多部分呈等增强，因此造成DVP曲线及其参数成像图的差异。