社区-医院一体化糖尿病管理模式的构建及应用前景

方堃 周文旭 魏挺 周哲人 刘江 代晓勇 徐蕾

慢性病管理是当今世界卫生系统面对的最大挑战之一,近年来随着慢性病低龄化和人口老龄化进程的加速,增加了慢性病管理的难度和迫切性。其中,糖尿病尤为受关注,它已成为目前世界上最普遍和最具挑战性的重大公共卫生问题之一。糖尿病作为一种与生活方式密切相关的慢性病,其治疗过程中帮助患者掌握自我管理技巧、开展健康教育,并对并发症进行监测和定期随访等关键环节若仅依靠三级医院专科医生将无法完成,尤其是在医院外,如缺乏糖尿病综合管理团队对患者加强教育和监督,往往使糖尿病患者的血糖控制半途而废。因此,构建以社区为基础、全科医师为骨干、一体化治疗方案为中心的社区-医院一体化医疗管理新模式,并规范化实行和积极推广,才是解决这个问题的关键所在[1]。

1 以实现分级诊疗为切入点,构建社区-医院一体化糖尿病管理新模式

1.1 一体化管理模式的概念

WHO和世界银行组织等多个国家卫生体系对于一体化管理模式进行了定义,指的是建立社区为中心的上下联动健康服务体系,并倡导将临床诊疗服务融入大的健康维护管理体系,最终为群众提供防、治、康、养、护和临终关怀一体化的全人健康服务[2]。在新医改背景下,我国的一体化管理模式虽没有WHO定义的内涵广,目前也尚未形成统一的标准,但其核心仍然是以中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[3]为指导方针,以国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[4]为切入点,据此建立以社区为基础,以三级医疗机构为支撑,以全科医师为骨干,将糖尿病患者纳入由基层社区医院和上级医院共同构建的管理体系,通过信息共享、双向转诊等措施,为社区人群提供筛查、预防,同时为不同病程糖尿病患者提供诊疗、随访、监测等连续、全程、防治一体的医疗管理模式[5]。

1.2 一体化管理模式的框架

在一体化管理模式下,社区医生作为骨干贯穿于一体化模式的始终,是上下联动的关键纽带。首先,由社区医生完成对社区人群的疾病筛查、预防保健,并建立完善的健康档案,再对慢性病患病人群根据疾病危重程度进行分类管理,制定个体化治疗方案,设定不同的随访指标和时间,完成对患者定期的随访和遵医行为的监督,评估治疗效果。同时作为双向转诊的平台,不仅为患者提供便捷、经济的社区卫生服务,也可在病情需要时及时提供综合医院高端技术服务,而在疾病的恢复期又为患者提供专业的随访,开展健康教育,指导患者用药。获得的调查数据可供社区卫生服务人员共享,不仅可以提高社区卫生服务人员的工作效率和健康档案的利用率,还可节约患者往返于综合性医院门诊耗费的大量时间、金钱,避免各项重复检查。因此,社区-医院一体化医疗管理模式不应仅简单理解为是传统医疗模式的补充,它还是遵循慢性病发展规律,将慢性病的预防、治疗、康复等各个环节串联成整体而一体化管理的新型医疗模式,具有先进性、科学性的特点[6]。见图1。

图1 社区-医院一体化糖尿病管理模式图

1.3 组建多学科交叉合作团队,制定一体化治疗方案

组建以全科医师为骨干,联合糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区服务保健志愿者(无需具有执业医师资格)、营养师、心理咨询师等多学科交叉的糖尿病综合管理团队。以团队为单位,根据2013年中国2型糖尿病防治指南[7]中糖尿病的教育内容,统一学习,结合各个社区糖尿病患者的特点,对患者目前病情和存在的危险因素进行评估,制定针对性个体化防治方案和糖尿病教育内容。包括:①饮食教育,指导患者根据个人饮食习惯、营养状况等,制定可以长期执行的糖尿病食谱;②运动教育,针对患者的年龄、身体素质差异等指导患者选择个体化的运动项目及制定个体化运动量,同时教育患者如何避免在运动过程中发生低血糖,从而真正达到运动治疗的效果;③血糖监测,于住院期间,由糖尿病专科护士对患者进行血糖监测,并对患者及家属进行自测血糖的培训,确保患者离院后能够继续对血糖进行自我监测,同时教育患者于正确的时间和频率进行血糖监测;④用药指导,教育患者正确进行胰岛素注射操作,住院期间由糖尿病专科医生制定药物强化治疗方案,对血糖水平长期控制不佳的患者,根据其血糖水平及生活习惯重新制定个体化治疗方案,以帮助患者血糖达标;⑤院外管理,由社区全科医生采取电话随访、一对一个体化讲解、门诊约谈等方式继续强化患者的自我管理意识,并采用家庭访视、上门检测血糖并记录、风险评估等方式对患者的生活方式、血糖监测、用药方案等方面进行督促及全程指导;⑥睡眠指导,帮助患者改善睡眠质量,必要时配合专业心理医生对患者进行心理辅导。

1.4 一体化管理模式的实践案例

一体化糖尿病管理模式在美国、欧洲等发达国家已有了较为完善的体系,形成了包括家庭医生、专科医生、拥有糖尿病教育执照的糖尿病教育专员、营养师、心理咨询师等在内的专业团队,在社区中运用一体化管理模式能够有效改善糖尿病护理过程和临床结果,也是节省费用的有效的途径[8-10]。我国于2007年3月,由上海市第六人民医院贾伟平教授率先在上海市普陀等5个区7个社区卫生服务中心开展糖尿病一体化管理模式,在对1 000余例患者进行一年的强化管理后,患者的血糖良好达标率由管理前的8.9%上升到管理后的31.74%,糖尿病知识知晓率由管理前的60%提升至90%[11]。上海的另一项调查研究显示,纳入社区管理的糖尿病患者随着健康教育频率的增加,血糖控制不佳的比例显著降低[12]。于平等[13]对社区357例糖尿病患者随访5年后发现,社区规范化管理后,空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白达标率分别由管理前的32.2%、34.7%、30.3%提高到53.5%、51.3%和49.6%,糖尿病并发症的发生也得到了减少和延缓。西北地区社区虽然在构建并实施该管理模式方面起步较晚,但仅在3个月内,糖尿病患者血糖达标率由管理前的34.6%增加到78.8%,增长幅度达44.2%[14]。同时,社区医生对患者有很强的亲和力,容易与患者建立相互信任,在社区医生监督下,患者自我管理坚持性较长,家属的配合积极性更高,医患互动性更好[15]。可见该模式对患者血糖控制、提升自我管理水平以及改善社区居民医疗满意度等方面,均有十分显著的效果[16]。

2 一体化管理模式的需求评估

在所有慢性病中,糖尿病发病率上升速度最快,目前中国T2DM患者达到1.1亿,居世界第一,占全球T2DM患者总数的1/3,预计到2040年将达到1.5亿[17]。而我国糖尿病人群的现状却是知晓率低、达标率低、并发症筛查率低[18]。除此之外,糖尿病及其并发症带给社会的经济负担更是远远超过其他慢性病。中国每年投入近250亿美元用于糖尿病治疗,用于糖尿病的直接医疗支出占中国医疗支出的13%,这些数据还未包括糖尿病相关疾病给患者家庭和公司带来的经济损失[19]。在中国,糖尿病每年导致的死亡人数约1 030万,占死亡总数的80%,占中国总疾病负担的70%,其中近40%的死亡为过早死亡(指70岁及以下人口的死亡)[20]。正是由于如此庞大的患病人群和沉重的经济负担,更迫切要求将糖尿病治疗由传统的医院管理模式转变为社区-医院一体化管理模式,以保证开展的持续性,并在一定程度上大规模实行,从而有助于减轻个人、家庭及社会的经济负担,以低成本获得高效益,在医疗投入有限的前提下,实现医疗资源的有效配置[21]。

3 应用前景及推广意义

3.1 医疗决策支持,一体化模式植根基层医疗

社区-医院一体化糖尿病管理模式,虽然尚处在初步发展阶段,但是随着国家新医改政策的出台,各地政府和卫生资源对基层诊疗的逐步重视和扶持,为该模式提供了巨大的发展空间,同时,随着社区医院保健范围的拓展和健康管理方式的转型也为该模式搭建了可靠的基层平台,而且该模式立足于社区环境,利用社区已有资源,促进社区传统资源与医院专业医疗资源紧密合作,不需要昂贵的设备和巨额的资金投入,将极大限度地发挥医疗资源的社会效益。此外,在社区人文环境的支持下,充分调动患者自身的主观能动性,使治疗方式和保健意识深入人心,从而更有效地贯彻糖尿病的三级预防,真正做到为患者提供人性化、连续性、便捷、经济的无缝式治疗[22]。在保证社区糖尿病人群必要的基础保健、预防及治疗指导的前提下,进一步发挥社区早诊断、早治疗、早预防严重并发症的主动性。

3.2 从糖尿病开始,逐步拓展至涵盖所有慢性病

在这样一个广泛的基础上,如果能在该管理模式实施的过程中,进行本土化的特色建设探索,结合不同地域生活方式及饮食习惯的调整,社区-医院一体化糖尿病管理模式就能逐渐成为公共卫生领域的基本工作模式,使健康促进工作能够深入、有效的持续性发展。进一步整合运用各类健康教育和健康促进专业师资力量,进行系统化、标准化培训,强化社区指导医生的能力建设,并建立患者、社区、基层医疗机构、卫生服务提供者、卫生管理系统共同参与的,依托于电子信息化平台和移动终端支持的一体化糖尿病管理模式。不仅可以为解决日趋严重的糖尿病管理问题开辟重要的实践途径,也可为高血压、心脏病及卒中等由相同行为和生物学危险因素引起的慢性病管理提供参考模式和可行性评价。推动医疗模式由传统的被动治疗模式转变为预防保健为主的主动预警模式、从对个体患者诊治扩展到社区人群疾病的整体防治[23],对提升全民的健康水平和生活质量都将产生深远的影响,这也是今后糖尿病及其他慢性病管理发展的必然趋势[24]。