乡村医生土地、身份与职业化关系探讨

李浩淼 陈迎春 施利群 刘露华 苏岱 常静肼 张慧高红霞

长期以来,上百万乡村医生植根于我国广大农村最基层,是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”,他们承担了全国30%左右的诊疗服务和40%左右的基本公共卫生服务,在保障广大农村居民就近获得基本医疗保健方面发挥着不可替代的作用,随着“健康中国2030”规划的提出,乡村医生功能将进一步拓展和完善。2015年国务院办公厅出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号),指出“乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分”,提出从职业资格、功能定位、职业待遇、职业发展等各方面推进乡村医生队伍建设。深入研究13号文件,不难发现,国家对乡村医生队伍将采取职业化建设的指导方向和目标倾向,而随着签约服务的推进和完善,乡村医生最终将实现向家庭医生的转变。乡村医生将在当前岗位状态基础上,从国家政策、法律和社会层面发展职业要素,最终成为一种专业性职业[1],并逐步走向成熟[2]。当然,乡村医生队伍职业化建设作为一种新观念将饱受争议,争议之一便是乡村医生能否打破“半医半农”的传统身份。纵观近60年演变历程,乡村医生“半医半农”身份既有历史背景,也有实际原因,即乡村医生拥有土地。社会上有不少人认为,土地问题影响着乡村医生的身份和职业投入,如果将来乡村医生走职业化道路,他们拥有的土地怎么解决?是继续持有还是上交土地?对此,本研究从乡村医生与土地的关系角度出发,查阅相关文献、法律、政策,通过对我国东、中、西部各2个省份(江苏、浙江、安徽、湖北、四川、甘肃)进行实地考察,期望客观分析和论证职业化建设下乡村医生的土地问题。

1 关于土地与乡村医生职业的三种传统观点

1.1 土地将乡村医生身份禁锢在半医半农状态

根据《中国人民共和国土地管理法》(2004年8月),农村土地除由法律规定属于国家所有以外,属于农民集体所有,由本集体经济组织成员承包经营,从事种植业、林业、畜牧业、渔业生产。这似乎给承包经营土地者注释了一个身份:农民。中国乡村医生最早起源于20世纪50年代[3],当时称为“赤脚医生”,他们有时在农田干活,有时提着药箱为农民诊治,成了中国一道独特的风景线。几十年过去,“赤脚医生”这个称谓已被“乡村医生”取代,但长期形成的对乡村医生的印象早已根深蒂固,在许多人心中,土地、农业活动、乡村医生三者是紧密捆绑在一起的,乡村医生的农民属性很难根除。因此,土地便是乡村医生半医半农身份的象征,而半医半农的身份又会成为乡村医生职业化道路上一道很难逾越的鸿沟。

1.2 土地为乡村医生提供收入保障

不可否认,土地可给部分乡村医生带来一定的收入,个别村医的土地收入甚至超过健康服务收入,尤其在西部地区,笔者走访的四川、甘肃两省拥有土地的乡村医生中,22.66%表示土地收入超过作为乡村医生健康服务收入(税后工资,含工资、绩效工资和津补贴)。正因如此,便有人认为,土地既然能支撑着乡村医生的收入来源,那么解决乡村医生的待遇问题便不紧迫甚至无关紧要。传统意识中,土地具有养老功能,尽管目前土地的养老保障功能逐渐弱化[4],但这种观念也还广泛存在。因此,许多人认为,乡村医生退出以后,并不需要为乡村医生提供养老保障,因为土地可以成为乡村医生的保障来源,或者与其他农民一样,自行解决养老保险即可。

1.3 土地影响乡村医生工作完成情况

有人认为,部分乡村医生既然拥有土地并从事农业活动,那么他必将不能集中精力为农村居民提供医疗和公共卫生服务。调研发现,在部分地区土地的存在确实与村医的本职工作相冲突。如在本次调查走访的六个省中,西部两省拥有土地的乡村医生达90%,而这其中,又有近80%的乡村医生从事着农业活动。个别乡村医生反映,尤其到了农忙季节,可能就很难有时间从事医疗服务。由此,便有人提出土地是乡村医生工作的绊脚石,如若要让乡村医生真正能在医疗服务网底发挥应有的作用,必须收回其土地。

2 对三种传统观点的驳回

2.1 拥有土地并不等于农民身份

土地不是农民的标签。首先,随着国民经济快速发展,城乡一体化步伐越来越快,现在的农民不再是从前完全依靠种地为生,而是分化成为多种类型[5],包括完全放弃农业活动的、外出务工与从事农业活动结合的、发展现代化农业的等,只有少数落后地区农民还完全依靠农田收入,土地只是农民的创收途径之一。其次,国务院2014年7月印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》指出,取消城乡户籍制度区别,将农业户口和非农业户口统一为“居民户口”,旨在促进公平性,由此,土地便不会是农民与非农民的划分标准。因此,即使乡村医生拥有土地,也不能强行为乡村医生贴上“农民”或者“半农民”的标签。

2.2 土地并不能为乡村医生提供充足的收入来源和养老保障

对于传统观念认为的土地可以成为乡村医生收入来源和养老保障的说法,笔者将从理论、实际、政策法律三方面进行反驳。第一,理论方面:乡村医生所拥有土地使用价值有限,创造的财富不能与专职农民相比。国内外学者对土地价值进行了诸多研究和界定,其中最被广泛认可的是以马克思劳动价值论为基础的土地价值观。马克思在运用劳动价值论分析土地价值时,把土地物质和土地资本区别开来。土地构成具有二元性,即人类开发使用过后的土地是由土地物质和土地资本两部分构成。土地物质的无价值和土地资本的“虚假的社会价值”构成了土地价值的二元性,这是土地价值的真正内涵[6]。正如恩格斯所说:“自然界为劳动提供材料,劳动把材料变为财富”,投入劳动的土地因其土地价值的升华可以创造财富[7]。大部分乡村医生拥有土地,这些土地有价值,但使用价值与投入的劳动是息息相关的,乡村医生对土地投入的劳动无法与全职农民相比,因此,土地具有的价值也不能与全职农民所拥有土地价值相提并论。尤其在当下“健康中国”建设过程中,乡村医生公共卫生工作日益繁重,承担的任务量越来越艰巨,许多村医反映本职工作做好都有很大难度,更不用说能投入很多时间和精力到农业活动,土地对他们而言价值可能越来越低,创造的收入也越来越少。

第二,实际方面:虽然土地在一定程度上确实能为乡村医生创造收入,但土地收入并不能构成乡村医生的主要收入。调研发现,中部地区超过90%的乡村医生土地收入占总收入低于20%,其次是东部(84.88%)。西部地区80%的乡村医生土地收入占总收入比重也维持在50%以内。土地为乡村医生带来的收入如此有限,而随着村医年龄的增长,劳动能力下降,土地创收能力也随之大幅度削弱,土地在为乡村医生提供养老保障方面发挥的作用则更加微弱,因此,乡村医生同其他居民一样,需要社会养老保障的支持。见表1。

表1 2014年不同地区乡村医生土地收入占总收入比值

第三,政策法律方面:依据《中华人民共和国劳动合同法》(2008年1月),每个劳动者都有获得职业保障的权利,乡村医生不应该被排除在外。依据《中华人民共和国执业医师法》(1999年5月)第二十一条第六款,赋予执业(助理)医师“获取工资报酬和津贴,享受国家规定的福利待遇”的法定权益。如果将职业化以后的乡村医生职业资格定位为执业(助理)医师,那他们就有权利享受这些法定权益。我国“国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要”也将与企业建立稳定劳动关系的农民工纳入城镇职工基本养老和医疗保险,同样是劳动关系,乡村医生有权利获得同样的养老待遇[8]。

2.3 土地并不是乡村医生职业投入的障碍

拥有土地,似乎意味着在土地上花费一定的时间操作,但实际情况是,乡村医生没有时间去投入土地工作。

从理论来看,农民的土地价值观已然改变。黄思琴等[9]将农民土地价值观界定为三类:土地包袱观、土地保障观、土地为本观。土地包袱观是指将土地视作负担;土地保障观指以务工为主的兼业户,他们能够从土地上获取维持日常生活开支的收益,但经营土地获得的收入占其家庭总收入的比例很小;持土地为本观的务农为主农户、下级阶层纯农户与持土地致富观的农业大户,他们的生存与致富几乎全部依赖于土地,且其本身并没有非农就业技能,失去土地等于失去生活来源。乡村医生目前收入来源不可能仅仅依靠农田,国家为乡村医生发放公共卫生补贴、基本药物补贴等,还有一般诊疗费,所以尽管在走访过程中有乡村医生反映当前职业不能养家糊口,但乡村医生不会因此持土地为本观。大部分乡村医生会持有土地保障观,但其实际经营土地获得的收入还是非常有限,所以即使这类乡村医生不从事医疗工作,也不大可能完全依赖土地收入,因此,也不会投入大量的时间在农业活动中。

从实际来看,乡村医生承担了全国30%左右的诊疗服务和40%左右的基本公共卫生服务,而公共卫生服务需要花费大量的时间和精力。调研过程中很多乡村医生都反映目前的人力很难完成规定的工作量,更不用说将时间精力投入到的别的活动中去。同时调研还发现,抽样地区虽然拥有土地的乡村医生很多,从事农业活动的乡村医生也占了较大比例,但对农业活动的投入时间并不多。东部近70%的乡村医生从事医疗服务时间在8小时以上,中部75%的乡村医生从事医疗服务时间更是达到12小时以上,所以在东部和中部,乡村医生根本无法投入更多的时间和精力在土地上面。西部超过50%的乡村医生从事医疗服务时间在8小时以内,究其原因,一方面,是因为西部地区农户分布分散,乡村医生在进行公共卫生服务时,需要花费大量的时间在路途上;另一方面,西部地区乡村医生从事农业活动的比例本就大于东部和中部,而主要原因是因乡村医生待遇无法保障,少数乡村医生不得不通过农田收入补贴家用。而且在西部少数农村发现存在部分时段在村卫生室找不到村医的问题,这事实上是村医的管理问题,也是乡村医生职业化亟需解决的问题之一,一旦乡村医生成为一种职业,乡村医生什么时间该做什么,以及怎么做的问题都会有明确的规定,也会有更多管理措施相配套,加之乡村医生待遇问题得以解决,乡村医生自然而然会规范工作,土地阻碍职业投入问题便不复存在。见表2。

表2 不同地区乡村医生拥有土地情况及从事农业活动情况

3 在职业化建设中应客观对待乡村医生拥有的土地

职业化是一个职业发展所经历的动态过程,这个过程中充满改革和动态调整。国内外任何一个职业从产生到职业化的过程,都经历过复杂的变动,并克服了重重困难。乡村医生队伍职业化同样也将是一个漫长的过程,政策环境、法律依据、社会变迁、疾病与农民健康需求等,都会不断冲击乡村医生队伍的职业化建设。不可否认,乡村医生队伍职业化建设中要考虑土地问题,但笔者认为土地问题并不构成职业化的障碍。相反,政府应在客观思考乡村医生各种土地复杂关系的基础上,制定出适宜的解决方案。政府应在国家土地政策的总原则下思考乡村医生的土地问题。农民的土地承包经营权是受制度保护的,即使国家在进行户籍制度改革时也非常强调。我国《土地管理法》第十四条规定,“土地承包经营期限为三十年,三十年内,农业户口转为城镇户口的不丧失土地承包经营权,农民的土地承包经营权受法律保护”。从社会层面看,人们在进行职业选择时,户口不是主要的考虑因素,是否拥有土地也不会成为在各行业就职的主要原因或干扰因素。对乡村医生来讲,即使身上被附着的农民属性一时难以根除,也不能影响乡村医生进一步职业化。

因此,传统观念认为的将交出土地作为解决乡村医生职业问题的解决途径之一,笔者认为没有必要。事实上,根据2015年13号文的指导意见,随着未来乡村医生职业化建设的加速,乡村医生学历结构和执业资格提升,乡村医生的“医生”身份将逐渐被强化,这就意味着传统的半医半农身份问题将逐渐解决;乡村医生收入、养老等问题将进一步得到保障;功能定位将进一步明确,通过加强乡村医生管理,规范乡村医生工作,使乡村医生能更好地为广大农民服务。尽管由于目前各地经济水平的不同以及人们观念尚未改变,乡村医生要实现职业化还面临来自各方的困难与阻碍,但笔者相信,通过不断地探索和实践,我国终将建立起一支能满足基层老百姓需求的、提供优质基层卫生服务的职业化乡村医生队伍。