长沙市某医院老年肿瘤患者对就诊机构选择与认知的调查

郭亚茹 何诗雯 童敏 陈偶英

肿瘤已成为危害人类生命的常见病,而年龄是肿瘤发病的最大危险因素[1]。近年来,我国老龄化程度不断加深,截至2015年底,国际统计局《2015年国民经济和社会发展统计公报》公布,我国60周岁及以上人口已达2.22亿,占总人口比重16.1%;65岁及以上人口1.44亿,占总人口比重10.5%[2]。与此同时,老年肿瘤患者人数也不断攀升,与之对应的就医问题逐渐显现,如看病难、挂号难等。本文以长沙市某医院肿瘤科老年患者作为调查对象,了解老年肿瘤患者医疗机构选择情况及其影响因素,帮助患者合理利用医疗资源,减少就医等待时间,减轻不必要的经济负担,并为就医分流相关政策的制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法抽取2016年6—10月在长沙市某三甲医院肿瘤科的老年住院患者作为调查对象,由调查员对患者进行讲解后发放调查问卷进行调查。纳入标准:①年龄≥60岁,现在或曾经患过肿瘤;②具有较好的遵医依从性,且自愿接受问卷调查;③意识清楚,能理解问卷中的内容;④无精神病史。

1.2 研究方法

在经专家探讨并查阅相关大量文献的基础上自行设计问卷,问卷共分为三大部分内容,所有内容均为客观题,患者自己或患者选择后由家属采取打“√”的方式进行问卷填写。第一部分为调查对象一般资料,包括调查对象的年龄、性别、居住地、学历、职业、医疗保险类型及家庭平均月收入情况;第二部分为患者患病后的卫生服务医疗机构利用情况,包括选择医院的主要考虑因素(多选),首选医院类型、医院级别(单选);第三部分为老年肿瘤患者对市县级医院进行救治的态度(单选)。问卷的信度较好,Cronbach,sα为0.76。

对调查员进行统一培训后,在住院部肿瘤科发放调查问卷,调查对象以自愿原则进行填写,30分钟后收回问卷。共发放问卷270份,回收问卷244份,剔除无效问卷4份,有效回收问卷240份,有效回收率88.9%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计数资料以百分比描述,不同特征肿瘤患者对在市县级治疗态度差异分析采用χ2检验,对影响老年肿瘤患者选择县市级医疗机构的因素进行二分类Logistic回归分析,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中男性139人(57.9%),女性101人(42.1%);年龄60～69岁114人(47.5%),70～79岁79人(32.9%),80岁及以上47人(19.6%);学历小学及以下26人(10.8%),初中或高中187人(77.9%),高中以上27人(11.3%);职业为公务员干部或企事业单位人员的有40人(16.7%),为公司职员或工人的有55人(22.9%),为农民的有96人(40.0%),离退休人员有49人(20.4%);家庭平均月收入＜2 000元39人(16.3%),2 001～5 000元155人(64.6%),5 001～8 000元31人(12.9%),＞8 000元15人(6.3%);医保类型中,城镇职工医保43人(17.9%),城镇居民医保/新农合184人(76.7%),无医保(全自费)13人(5.4%);城市居住地82人(34.2%),县城61人(25.4%),农村97人(40.4%)。

2.2 调查人群首选医院类型及选择医院的主要因素

本研究结果表明,老年肿瘤患者多愿意到省级三甲医院就诊(70.8%),尤其是三甲专科医院(66.2%),其医院选择主要考虑因素包括医院技术水平(63.8%)、医院规模等级(42.5%)、医保是否报销(32.9%)等。见表1。

表1 老年肿瘤患者首选医院类型及医院选择主要因素 n,%

2.3 老年肿瘤患者对在市县级医院治疗的态度

调查结果显示,当患者病情好转,医生建议转诊到市级或县级医院维持治疗时,有130人(54.2%)会欣然接受医院建议,75人(31.2%)不愿意但接受建议,35人(14.6%)不愿意且不接受建议。而患者不愿意到市县级医院治疗位居前三的主要因素是市县级医院医疗技术水平、医疗设备、药物等较缺乏(54.2%)、医院环境不够好(30.0%)及医生护士服务态度没大医院好(15.8%)。不同性别、年龄、学历、职业、收入及居住地的老年肿瘤患者对在市县级医院治疗的态度差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 老年肿瘤患者选择县市级医疗机构治疗的影响因素的二分类Logistic回归分析

以老年肿瘤患者是否选择在县市级医院治疗为应变量(1=是,0=否),以不同特征肿瘤患者对在市县级治疗态度差异具有统计学意义的项目为自变量,进行Logistic回归分析。年龄为60～69岁,家住县城的老年肿瘤患者选择到县市级医疗机构的可能性要高于参照组的10倍以上;月收入＜8 000元的老年肿瘤患者选择到县市级医疗机构的可能性明显高于月收入≥8 000元,且随着收入的减少选择县市级医疗机构的概率增加;而与参照组相比,男性,家住城市,职业为农民的老年肿瘤患者选择县市级医疗机构的倾向性更低,同时职业为公务员干部或在企事业单位工作的选择在县市级医疗机构的概率也明显低于参照组。见表3。

表2 不同特征肿瘤患者对在市县级医院治疗的态度 n(%)

表3 老年肿瘤患者选择县市级医疗机构治疗的影响因素的二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年肿瘤患者就诊机构选择现状

本次调查结果显示,老年肿瘤患者集中于省级医院(尤其是肿瘤专科医院)就诊,而对基层医疗机构利用不足。李亚运等[3]认为,当前肿瘤患者就医流向趋于大医院,一方面与基层医疗机构的肿瘤疾病的诊疗水平欠佳,患者信任度低有关;另一方面与基层医疗机构缺乏有效宣传有关,如多数患者并不了解肿瘤疾病门诊复查在基层医院即可完成。也有调查发现,学历低者多对大医院的权威盲目迷信,看病忠于到大医院就诊[4]。肿瘤患者治疗集中于大医院不仅会增加患者原本就沉重的经济压力(肿瘤疾病经济负担位于慢性疾病的经济负担第一位),还会使看病难、就医难的形势更为严峻。

医疗水平和效果是医院选择的主要考虑因素。本次调查显示,老年肿瘤患者选择医疗机构主要考虑的三大因素为:医院技术水平(63.8%)、医院规模等级(42.5%)和医院是否报销(32.9%)。邱胜等[5]对325名肿瘤患者进行问卷调查,认为医疗技术水平、医保政策、看病成本等是影响其就医选择的重要因素,而有异地就医经历的患者对医疗技术水平和医务人员服务态度更为重视。而张岚等[6]对居民进行调查发现,选择医院时前三位关注因素是:诊疗质量、规模设备和就医环境。可见医疗水平和技术是影响患者就医选择的重要因素。

3.2 老年肿瘤患者就诊机构选择态度及影响因素分析

老年肿瘤患者不排斥到市县级医院进行救治,尤其是当“病情好转,医生建议转诊到市级或县级医院维持治疗”时。年龄、职业、收入及居住地等不同,对到市县级医院就诊的态度也不同。研究发现,与≥80岁老年人相比,60～69岁的老年患者更愿意到市县级医院就诊,其原因可能与该年龄段老年患者对各级医院治疗肿瘤的相关信息了解较多,更清楚市县级医院进行治疗的优势有关。同时,收入越低愿意到市县级医院救治的占比越高,这可能与老年肿瘤患者的经济负担大相关,患者盲目选择大医院会增加就医成本负担。而与离退休人员相比,农民、公务员干部或企事业单位的老年肿瘤患者在市县级医院治疗的意愿较弱,可能原因为农民接触外界最新信息较少,盲目认为大医院治疗效果更好;而公务员干部或企事业单位通常收入较好,家住城市,选择在大医院就诊相对更方便。此外,居住地在县城或农村的到市县级医院救治的意愿高(县城＞农村),而居住地为城市的意愿性相对较弱。一方面,农村肿瘤患者就医成本更高(主要原因为农村患者的自付费用高)[3];另一方面,老年肿瘤患者更看重就医方便程度,老年患者多选择合作医疗或医保定点医院就诊[6]。

不同保险类型的老年肿瘤患者对在市县级医院救治的态度区别不大,选择愿意的占比均≥50%。其原因可能是随着近年来国家养老及医保政策的调整,城镇居民医保/新农合报销范围及基本医疗保险用药保障范围明显扩大(如2017年版药品目录对重大疾病治疗用药予以重点考虑与支持,其中包含多项肿瘤用药[7]),不同保险类型的差别逐渐缩小。而本次调查中,自费的病人仅有10人(4.2%),也可能是其影响因素。

3.3 建议

应合理就医分流,提高老年肿瘤患者对市县级医院及基层医疗机构的利用。为促进医疗资源的合理利用,2010年9月卫生部办公厅发布《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》(卫办医管发〔2010〕153号),并制定市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作方案,内容包括制定相关指南,建立肿瘤规范化诊疗网络等[8]。丁罡等[9]对农村以医院为中心的肿瘤防治体系进行探索,将多级医疗服务机构联动,建立肿瘤中心。一方面,肿瘤中心可将患者分流至二级医院或社区卫生服务中心;另一方面,基层医疗机构可将病情危重的患者向三级医院进行转诊。也有研究表明,应积极发挥社区肿瘤防治的作用,确立社区医生首诊制度,可有效分流大医院病人并降低患者费用[10]。有学者认为,目前开展的以双向转诊、分级诊疗制度为重点的肿瘤医联体建设有利于合理分配医疗资源,但在建设中面临一些难题包括:①优质医疗资源分配不均;②社区首诊制刚性不足;③体制机制的约束(如不同级别医院就诊报销不同);④机构功能定位不清[11]。因此积极引导并提高老年肿瘤患者对卫生服务医疗机构的合理使用意义重大,不仅可减轻患者经济负担,还可改善大医院的“战时状态”。