改良腹腔镜下大子宫全切除术在基层医院的临床应用

曾苑玲，谢金兰，纪珮

（1.广州市白云区石井人民医院 妇产科，广东 广州 510000；2.广东省第二中医院 妇产科，广东 广州 510095）

随着腔镜技术的快速发展以及临床经验的不断积累，腹腔镜下子宫切除术已经成熟，且临床应用广泛，手术适应证不断拓展，手术时间越来越短[1]。但腹腔镜下大子宫切除术在基层医院仍属于重难点，子宫体积偏大、视野暴露不够等影响手术顺利开展，尤其是有妇科手术史及子宫肌瘤、宫体不规则时极易导致手术失败和诱发各种并发症，一般认为子宫大小不足孕8～12周者可选择腹腔镜子宫切除术，超过孕8～12周大小的子宫者更适合开腹手术[2]。现就本院收治的40例子宫肌瘤而选择子宫全切除术治疗患者的临床治疗资料进行整理分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月-2017年6月本院收治的40例子宫肌瘤患者为研究对象，根据治疗术式不同分为腹腔镜组与开腹组各20例，入选者经B超确诊为子宫肌瘤等良性疾病，子宫肌瘤处于子宫体部，子宫活动无黏连，妇科检查子宫体积超过孕8～12周大小，B超测量子宫横向径线超过7～10 cm、纵向径线超过14 cm；经医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。排除阔韧带肌瘤、子宫附件病变、子宫颈肌瘤患者以及有腹部、盆腔手术史患者。其中开腹组：年龄32～58岁，平均（41.8±0.2）岁。腹腔镜组：年龄30～59岁，平均（41.1±0.5）岁。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者都选择连续硬脊膜外阻滞麻醉联合静脉麻醉方案。开腹组患者选择平卧位，按常规经腹全子宫切除术操作。腹腔镜组选择膀胱截石位，选择脐孔上缘处切开1 cm、置入腹腔镜，两测下腹做5 mm穿刺孔均视子宫大小高于常规穿刺点部位进行穿刺，应用专用举宫杯辅助操作子宫。以腹腔镜仔细观察盆腹腔情况，以双极电凝凝固、离断子宫圆韧带及卵巢固有韧带、输卵管附近子宫，将阔韧带前后叶打开后，再返折子宫膀胱腹部，剪开膀胱腹膜返折，将子宫上举，在膀胱宫颈间隙将膀胱下推并向两侧稍微分离，对子宫动静脉周边的宫旁组织进行分离，以双极电凝凝固子宫动静脉，紧贴子宫将动静脉离断后加固电凝残端。用力上推举宫杯，使宫颈周围筋膜层及主、骶韧带下移，子宫上移，沿举宫杯上缘用单极电钩或超声刀环形切开阴道壁。在腔镜直视下用单极电钩把子宫宫体切成2～4份，再从阴道取出。镜下缝合残端及腹膜。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术用时、出血量及并发症等情况，观察术后排气时间、术后3 d体温及住院时间等，其中并发症包括尿管损伤、肠管损伤及膀胱损伤等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

腹腔镜组手术用时（125.5±2.6）min，明显长于开腹组手术用时的（95.6±1.9）min，但其出血量（98.5±2.5）ml，明显低于开腹组出血量的（152.5±3.8）ml，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

组 别 例数 手术用时/min 出血量/ml 子宫重量/g开腹组 20 95.6±1.9 152.5±3.8 485.6±1.8腹腔镜组 20 125.5±2.6 98.5±2.5 486.1±1.2 t值 41.5237 53.0919 1.0336 P值 0.000 0.000 0.314

2.2 两组术后指标及并发症发生情况比较

腹腔镜组排气时间（25.6±2.2）h、住院时间（3.5±1.9）d、术后3 d体温（36.2±1.1）℃，均明显低于开腹组排气时间的（38.2±2.5）h、住院时间的（6.6±1.8）d、术后3 d体温的（38.5±1.2）℃，组间差异具有统计学意义（P＜0.01）。腹腔镜组未出现中转开腹情况，也未出现相关并发症，开腹组术后2例发生大网膜气肿，1例发生皮下气肿，1例发生肠梗阻。腹腔镜组并发症发生率0.00%，明显低于开腹组并发症发生率的20.00%，组间差异差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后指标及并发症发生情况比较 （±s）

表2 两组术后指标及并发症发生情况比较 （±s）

组别 例数 排气时间/h 住院时间/d 术后3 d体温/℃ 并发症发生率 例(%)开腹组 20 38.2±2.5 6.6±1.8 38.5±1.2 4(20.00)腹腔镜组 20 25.6±2.2 3.5±1.9 36.2±1.1 0(0.00)t/χ2值 16.9207 5.2970 6.3186 4.4444 P值 0.000 0.000 0.000 0.035

3 讨论

腹腔镜技术因其微创、出血少、对身体其他部位损伤小、并发症少、术后恢复快及疼痛轻等优势而被医患双方所青睐[3]。腹腔镜下子宫全切除术操作难度大、技术要求高，该术式是腹腔镜子宫切除的标志性术式。大子宫腹腔镜切除术的要求更高更严，要求手术操作者要熟练掌握盆腹腔解剖结构、熟练使用腔镜技术及具备丰富的手术经验[4]。术中如何取出子宫标本是关键环节，自阴道碎解子宫需要耗费较长时间，且可能伤及直肠、膀胱或诱发阴道脱垂症状[5-6]。因此，本院在腹腔镜下大子宫全切除术操作中进行了改良，在离断子宫血管后先将子宫体及肌瘤切碎成几块后，通过膀胱宫颈间隙分离、让输尿管距离子宫血管一定距离后进行操作，这样在操作子宫血管、骶韧带过程中可以与输尿管保持一定距离，避免伤及输尿管[7-8]。本组腹腔镜组手术用时（125.5±2.6）min，明显长于开腹组，但其出血量的（98.5±2.5）ml，明显低于开腹组出血量，组间差异具有统计学意义（P＜0.01）。这是因为盆腹腔腹腔镜下操作空间有限，各韧带、血管处理过程及旋切子宫过程耗费较长时间，相比之下开腹直视下处理韧带、血管及旋切子宫更加得心应手，手术时间较短。另一方面，腹腔镜组排气时间（25.6±2.2）h、住院时间（3.5±1.9）d、术后3 d体温（36.2±1.1）℃、并发症发生率0.00%，均明显低于开腹组，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），说明腹腔镜大子宫全切除术比开腹全子宫切除术更具有优势，只要严格把握其适应证，不会出现中转开腹情况，也不会引起各种并发症发生。

大子宫全切除术的难点主要在于子宫体积较大、视野暴露困难、手术操作空间有限以及子宫血供丰富、血管粗大等使出血不易控制[9-10]。因此，按照常规腹腔镜子宫切除术步骤切除子宫会引起出血、脏器损伤等。本院采用改良腹腔镜术式将腹壁穿刺点平行上移，更有利于暴露视野，为手术操作提供更好空间。综上所述，改良腹腔镜下大子宫全切除术在基层医院妇科子宫肌瘤等疾病治疗中安全、有效，但要严格把握其手术适应证，由经验丰富的专业妇科医生进行手术操作，术后并发症少，且恢复快，可以取得满意的效果。