右美托咪定与氯胺酮在小儿术前镇静术后苏醒的效果对比观察

黄海慧

（江苏省昆山市第一人民医院 麻醉科，江苏 昆山 215300）

儿童麻醉是现代麻醉工作中的重要部分，也是比较特殊的一部分，麻醉医师不仅要在麻醉手术过程中维持患儿生命体征的平稳，使患儿安全度过围手术期，同时因为儿童区别于成人，其认知能力、情绪控制能力均比较弱，对于麻醉手术感到畏惧，甚至哭闹不止，对患儿造成不良影响，增加麻醉风险。同时也会对患儿产生不同程度的不良记忆。因此，围手术期患儿的镇静镇痛具有重要意义。右美托咪定（dexmedetomidine,DEX）是新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有高选择性、镇静、镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻及术中易于唤醒的临床特点，已被广泛地应用于临床麻醉。本研究拟行右美托咪定经鼻滴入给药，对比氯胺酮肌注，观察两者在围术期的镇静效果，为临床工作提供依据和方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机、开放、平行对照设计，选取2017年2月-2017年7月在昆山市第一人民医院择期行基础麻醉复合骶管麻醉行腹股沟斜疝高位结扎术或包皮环切术的儿童患者60例，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）I级。纳入标准：①接受了基础麻醉复合骶管麻醉手术；②术前无发热，流涕，鼻塞等上呼吸道感染症状；③无精神疾病家族史；④既往史中无神经系统认知障碍和颅内疾病史[1]。排除标准：术前伴有脑部发育异常疾病史、急性嵌顿疝、肝肾功能异常、四肢肌力异常及对所研究的药物过敏等其他基础疾病者。按照随机数字表法分为2组：右美托咪定滴鼻组（D组）、氯胺酮肌肉注射组（L组），每组各30例。D组男20例，女10 例；年龄1～6岁，平均（3.60±1.45）岁；体重10.57～20.11 kg，平均（15.26±4.96）kg。L组男22例，女8例；年龄1～6岁，平均（3.67±1.32）岁；体重10.34～18.82 kg，平均（14.58±4.47）kg。两组患儿均行腹股沟斜疝高位结扎术或包皮环切术。每组的年龄、性别比例、体重及麻醉手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究方案经医院医学伦理委员会审批，术前征得家长同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及给药方法 所有患儿均采用基础麻醉复合骶管麻醉，行下腹部手术或泌尿外科手术，患儿常规禁饮、禁食。D组患儿在入室前25 min经鼻滴入2 μg/kg右美托咪定，L组患儿在术前5 min肌肉注射氯胺酮5 mg/kg。入手术间后，监测心电图（electrocardiograph,ECG）、无创血压（non-invasive blood pressure,NBP）、脉搏氧饱和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）、心率（heart rate,HR），开放静脉通道，输注生理盐水，术中患儿如有疼痛引起的无意识的肢体运动，则予丙泊酚2 mg/kg静注。术毕送至恢复室，当Steward苏醒评分（Steward arousal score）达4分以上时转出恢复室。

1.2.2 观察指标 记录各组患儿入室前与父母分离后的Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score）[2]（评分标准：1分，患者焦虑、躁动或烦躁，或两者都有；2分：患者安静、配合、有定向力；3分：患者仅对指令有反应；4分，对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应；5分，对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应；6分，对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应）、术中追加丙泊酚的剂量、恢复室中患儿行为评分（1级：安静合作；2级：焦虑，可以接受安慰；3级：焦虑，不接受安慰；4级：哭叫挣扎）以及患儿在恢复室停留时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的基本资料比较

患儿年龄、性别比例、体重和手术时间的对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿基本资料对比 （±s）

表1 两组患儿基本资料对比 （±s）

组别年龄/岁 男性占比/% 体重/kg 手术时间/min D 组 3.60±0.83 66.7 15.26±4.79 22.53±3.16 L 组 3.31±1.02 73.3 14.58±4.24 24.89±4.47 t/χ2 值 1.25 0.55 3.57 4.86 P值 0.503 0.487 0.548 0.580

2.2 两组患儿的术中各项观察指标比较

患儿入室时Ramsay镇静评分以及术中追加丙泊酚的剂量，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。D组患儿恢复室内行为评分小于L组，D组患儿恢复室停留时间较L组短，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患儿术中各项观察指标对比 （±s）

表2 两组患儿术中各项观察指标对比 （±s）

组别 Ramsay镇静评分/分 剂量/(mg/kg)行为评分/分 恢复室内停留时间/min D 组 4.21±0.93 2.91±0.77 1.52±0.33 18.11±3.21 L 组 4.68±1.06 2.74±0.39 3.05±0.61 32.43±5.92 t值 1.85 1.04 0.83 5.83 P值 0.531 0.616 0.024 0.016追加丙泊酚的

3 讨论

儿童在生理解剖药理各个方面都与成人有着显著差异，保证围手术期安全是最重要和最基本的要求，但随着患者的要求提高以及麻醉学科的发展，仅仅保证安全是不够的，还要考虑到麻醉手术对患儿的心理影响，因此需要在麻醉过程中尽量消除手术对患儿心理的不良影响以及提高患儿舒适度。6个月～ 6岁的患儿害怕与父母分开，陌生环境容易哭闹挣扎，需在麻醉前给予镇静催眠。良好的术前镇静可以消除儿童的恐惧和焦虑。而6岁以前的学龄前儿童术后苏醒期间容易发生躁动，通常用小剂量全麻药缓解，但是反复使用会增加呼吸道意外事件的发生率，且持续时间短暂。

目前儿科常用的镇静药物包括苯二氮卓类、巴比妥类、静脉用全身麻醉剂、局部麻醉剂、抗组胺类药物。本科常用的药物包括氯胺酮和咪达唑仑。氯胺酮镇痛、镇静作用强，对循环和呼吸抑制较轻，广泛用于临床，但同时有喉痉挛、分泌物增多、苏醒期精神运动反应等副作用存在。咪达唑仑对呼吸循环抑制小，无静脉炎，常规使用蓄积少，可诱导顺行性遗忘，不影响既往记忆，但静脉使用咪达唑仑的药物代谢时间较长[3]。右美托咪定属于新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，直接作用于脑干蓝斑核中的α2AR亚型模拟睡眠而达到镇静作用，还具有呼吸抑制小，血流动力学稳定特点[4]。右美托咪定具有“拟睡眠作用”[5]，通过抑制痛觉神经电活动而产生镇痛作用，处于随时可“唤醒”状态，呼吸等中枢深度抑制作用小[6]。它与既往的α2受体激动剂相比特异性更强，是可乐定的7～8 倍,其镇静作用更强[7]，近来得到了广泛应用。

传统的肌肉注射的术前给药方法对儿童易造成强烈的心理恐惧，表现为哭闹不止极不配合。经鼻滴入是一种新型给药方法，该方法可避免肠吸收和肝首过消除，而且可通过筛状板渗入避免血脑屏障的阻碍[8]，尤其适用于儿童。氯胺酮肌肉注射是本院最常用儿童术前用药方法，它起效快，效果确切，但由于其可使分泌物增加以及具有精神运动反应，使得患者呼吸道不良事件增加及苏醒期常出现谵妄现象。据文献报道，术中经鼻使用右美托咪定2μg/kg镇静效果优于1 μg/ kg组[9]。右美托咪定鼻腔给药镇静起效时间为20～25 min[10]，因此本研究选择在入室前25 min给 药。

本研究中，两组患儿入室时的镇静评分无统计学差异，说明右美托咪定可以与氯胺酮产生同样确切的镇静效果。但在苏醒期间，D组的行为评分和恢复室停留时间低于L组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明在术后苏醒期间，右美托咪定滴鼻的术前给药方式可以有效降低术后烦躁谵妄的发生，使患儿苏醒更迅速彻底，是一种值得推广的儿童术前给药方式。

但是本研究也存在一定的不足之处，在分组设计时采用的右美托咪定的药物剂量以及给药方式是参考其他文献所得，采用不同的用药剂量和给药方式可能会对镇静镇痛效果产生不同的影响，需对以上两方面深入研究才能得出更加准确详尽的结论。