丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注清醒镇静镇痛在宫腔镜检的应用*

朱志富，庞小芹，谭珊，易亚金，刘萍

（广东省茂名市茂南区人民医院 麻醉科，广东 茂名 525000）

宫腔镜是妇科对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进设备，能清晰地观察到宫腔内的各种改变[1]利用宫腔镜技术可直接检视子宫腔内病变，进行定位采集病变组织送检，可及早发现癌症，具有治疗好、不开腹、创伤少、出血少、痛苦轻及康复快等优点[2]。但同时，宫腔镜检查也可能引起子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征及空气栓塞等并发症，导致严重的医疗安全事故[2]。故而临床医生希望在患者接受无痛舒适治疗的同时，可以跟患者进行交流且患者有合作能力，在操作过程中及时发现症状，减少医疗事故的发生[3]。本研究中对患者采用丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注清醒镇静镇痛，获得了良好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2018年6月本院妇科门诊行宫腔镜检查术的患者50例，均自愿签署研究知情同意书；病情稳定；美国麻醉医师协会I、II级；无精神异常；实验室检查结果无异常。排除严重心肺功能不全者。患者采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组患者共25例，年龄18～65岁，平均（36.12±8.24）岁。对照组患者共25例，年龄18～65岁，平均（36.95±8.33）岁。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

两组患者均术前禁食8 h，禁饮4 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。患者进入检查室后进行无创生命体征监测，开放静脉通道，输注乳酸钠林格注射液10 ml/（kg·h）。

对照组患者给予手动输注，将瑞芬太尼1 mg和丙泊酚200 mg配置成复合液供25 ml，在120～180 s内缓慢静脉滴注复合液2～4 ml，保持患者处于清醒状态，能配合医生工作。注药30 s后插入宫腔镜进行检查，术中静脉泵注复合液10～20 ml/h。

观察组选取靶控模式，在输注泵设好患者体重、身高、性别、年龄及药物浓度的准确参数。首先靶控输注丙泊酚，内设Mash药代动力学参数，血浆靶控浓度为3 μg/ml，待效应室血药浓度为1.5 μg/ml时，将血浆靶控浓度降至为2 μg/ml；接着开始靶控输注瑞芬太尼，内设Minto药代动力学参数，血浆靶控浓度为3 ng/ml，待效应室浓度至1.5 ng/ml时，调节靶控血浆浓度为2 ng/ml。检查期间若血氧饱和度下降，则人工辅助呼吸。生命体征稳定后，开始行妇科宫腔镜检，期间同患者交流，根据观察的心率、血氧饱和度、平均动脉压及患者的自诉，调节相应血浆的靶控浓度。

术后观察两组患者恢复达到离院的标准后，准其离院，并嘱离院后麻醉注意事项。

1.3 观测指标

记录两组患者麻醉前、麻醉后2 min、扩张宫颈时和苏醒时的平均动脉压、心率和血氧饱和度；采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score,VAS）评估患者清醒即刻、术后15 min和术后30 min的疼痛状态，VAS评分越高表明患者疼痛越严重；采用Ramsay评分[4]评估患者清醒即刻、术后15 min和术后30 min的镇静状态，Ramsay评分越高表明患者镇静效果越好；记录两组患者的麻醉起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间、离室时间和术中记忆发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者平均动脉压、心率和血氧饱和度比较

麻醉前，两组患者平均动脉压、心率和血氧饱和度比较差异无统计学意义（t=0.22，P=0.828；t=0.43，P=0.670；t=1.01，P=0.320）；麻醉后2 min和扩张宫颈时，两组患者的血氧饱和度无明显变化（t=0.67，P=0.509；t=1.52，P=0.135；t=0.04，P=0.969；t=2.00，P=0.057），对照组患者的平均动脉压和心率均显著降低（t=3.89，P=0.000；t=4.38，P=0.000），观察组患者的平均动脉压和心率高于对照组（t=4.10，P=0.000；t=2.91，P=0.006；t=3.09，P=0.003；t=4.53，P=0.000）；苏醒时，观察组患者的平均动脉压显著升高（t=3.80，P=0.000），两组患者平均动脉压、心率和血氧饱和度比较差异无统计学意义（t=1.64，P=0.108；t=1.22，P=0.230；t=1.28，P=0.206）。见表1（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 两组平均动脉压、心率和血氧饱和度比较 （±s）

表1 两组平均动脉压、心率和血氧饱和度比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与麻醉前比较，P＜0.05。

组别/时间 平均动脉压/mmHg心率/(次/min)血氧饱和度/%观察组麻醉前 87.12±13.95 79.03±3.12 98.35±1.19麻醉后2 min 78.62±10.341）2） 66.26±4.381）2） 99.95±3.95扩张宫颈时 70.65±12.621）2） 65.95±3.151）2） 99.14±1.35苏醒时 74.32±8.13 64.20±4.09 99.03±0.74对照组麻醉前 86.30±12.54 78.68±2.62 98.69±1.20麻醉后2 min 68.03±9.652） 62.14±5.032） 98.22±3.32扩张宫颈时 62.95±10.932） 61.32±4.032） 98.25±0.81苏醒时 72.13±9.87 62.95±3.11 98.76±0.75

2.2 两组患者术后各时间点VAS评分和Ramsay评分比较

观察组患者清醒即刻、术后15 min和术后30 min时VAS评分均小于对照组，Ramsay评分大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者的麻醉起效时间、苏醒时间、定向力恢复和离室时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中记忆比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组术后各时间点VAS评分和Ramsay评分比较 （±s，分）

表2 两组术后各时间点VAS评分和Ramsay评分比较 （±s，分）

组别 例数 VAS评分Ramsay评分清醒即刻 术后15 min 术后30 min 清醒即刻 术后15 min 术后30 min观察组 25 2.01±0.63 1.69±0.22 1.03±0.15 4.16±0.35 4.60±0.15 4.72±0.09对照组 25 2.44±0.37 1.97±0.30 1.52±0.21 3.44±0.56 3.87±0.32 4.12±0.26 t值 2.94 3.76 9.49 5.45 10.33 10.90 P值 0.005 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组术后恢复情况比较 （±s,min）

表3 两组术后恢复情况比较 （±s,min）

组别 例数 麻醉起效时间 苏醒时间 定向力恢复 离室时间 术中记忆 例(%)观察组 25 29.68±5.32 3.32±1.03 9.35±1.30 6.28±2.17 0(0.00)对照组 25 32.94±5.91 0.00±0.00 0.00±0.00 26.14±5.98 1(4.00)t/χ2值 2.05 15.61 1.02 P值 0.046 0.000 0.312

3 讨论

清醒镇痛是一个全新概念，可描述为实施中小手术时，经过静脉给予小剂量短效镇静镇痛药后，患者情绪稳定、对当时手术刺激无明显反应、似睡非睡、呼之即醒、术毕即刻定向力正常。相对于常规麻醉镇痛，清醒镇痛采用药物来缓解焦虑、恐怖情绪和不适感，消除患者的部分或全部术中记忆，减轻疼痛和刺激，能够提高患者围术期的舒适程度，术中可以唤醒患者进行交流且患者能遵嘱行动，提高安全性，增加操作成功率[5]。靶控输注在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法，具有简便、精确及可控性好的特性[6]。因此，对时间短、刺激强度大且变化迅速的门诊宫腔镜检查，靶控输注可在有限时间内实现对麻醉深度的精确控制和患者快速苏醒的要求。但必须强调，靶控输注法是一种输注静脉麻醉药的方法，并不完全由微机控制，麻醉医师可根据临床的各种要求来调节靶位药物浓度，维持麻醉的稳定[7]。

丙泊酚是一种新型短效的中枢镇静药，具有起效快、清除半衰期短、苏醒迅速而安全及术中无知晓等特点而广泛应用于门诊短小手术[8]。瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，其在体内的代谢途径是被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，代谢清除快，即使长时间输注也无蓄积作用[9]。本研究中，对门诊宫腔镜检查患者实施靶控输注清醒镇静镇痛，结果显示瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注可有效维持宫腔镜检查术患者血流动力学的稳定，维持良好的镇静镇痛效果，实现宫腔镜检患者的快速平稳苏醒。严俨等[10]研究中，观察靶控输注瑞芬太尼1.5 ng/ml在经皮椎间孔镜椎间盘切除术中的清醒镇痛的作用效果，结果显示相对于局部麻醉患者，靶控输注瑞芬太尼的术中VAS评分和改良警觉/镇静（Observer's Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S）评分均明显降低，患者不良反应发生率更低，两组研究结果相近。但同时，目前关于临床宫腔镜检查术中应用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注仍较为匮乏，本次研究结果仍略显单薄，需要在后续工作中继续深入探讨和分析。

临床实践中，靶控输注法的应用也存在其局限性，如在应用靶控输注时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选药物的血药浓度-效应的关系；药物的起效是麻醉诱导时用药的关键，选用靶位时应充分考虑药物的起效时间，注意药物之间的相互作用，以最少的药量达到最佳效果，避免药物的副作用；手术过程不能单一靶控浓度，需根据手术刺激强度和患者反映实施调节[11-12]。由此，可见靶控输注法对麻醉师的专业要求较高，基层医院的应用推广较为不易。因此，研究认为可以将靶控输注法的简化作为研究方向，以便靶控输注的大范围推广应用。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注可有效维持宫腔镜检查术患者血流动力学的稳定，维持良好的镇静镇痛效果，实现宫腔镜检患者的快速平稳苏醒。但由于时间限制，本次研究仅纳入少量样本，研究结果可能存在偏倚，后续笔者将继续扩大样本量，深入分析瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注分析在宫腔镜检查术中的应用价值。