应用经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效观察

张鹏 马晓敏 卢斌 赵红卫

脊柱骨折在临床上较为常见。据统计，胸腰段骨折约占脊柱骨折的50%，严重时合并椎管占位、因脊髓损伤导致的截瘫等并发症[1]。胸腰椎骨折是指胸腰椎因外力作用引起的骨质破坏，主要表现为脊柱生理稳定性改变、胸腰椎不稳定性脱位骨折等[2]；同时，还可伴有损伤脊柱节段周围的剧烈疼痛、损伤平面以下感觉障碍、骨关节活动受损等。在青壮年患者中，主要致伤因素是高能量损伤，如交通事故、高处坠落等；而在老年患者中，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等[3]。早期固定受损脊柱节段是治疗胸腰椎骨折的关键，以往主要通过传统开放椎弓根钉内固定治疗。1982年，Magerl[4]报道了应用经皮椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折和椎体滑脱的疗效。经过30余年的发展，微创经皮弓根钉内固定术(minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation，MIPPSF)在临床上已被广泛开展。本研究应用该技术治疗胸腰椎骨折，术后康复效果令人满意。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：纳入标准：(1)经影像学及临床体格检查确诊；(2)单个胸腰椎椎体骨折，未出现神经功能损害；(3)Denis分型为Ⅰ型压缩骨折及Ⅱ型爆裂骨折，椎体压缩>30%，伤椎椎弓根结构完整；(4)未出现伴随伤、脱位情况，椎间盘结构完整。排除标准：(1)临床资料不完整或无法坚持随访至术后3个月者；(2)术中因患者自身因素造成出血量大或手术时间延长者。

2.分组：回顾分析2016年7月至2018年7月在湖北省宜昌市中心人民医院脊柱外科治疗的82例胸腰椎骨折患者的病历资料。根据手术方式的不同分为开放内固定组和经皮内固定组。开放内固定组39例，男28例，女11例；年龄(41.16±3.86)(22～59)岁；致伤因素：重物压伤6例，高处坠落伤12例，交通事故伤21例。经皮内固定组43例，男28例，女15例；年龄(42.23±4.05)(25～64)岁；致伤因素：重物砸伤5例，高处坠落伤16例，交通事故伤22例。术前2组患者的年龄、性别、致伤因素等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手术：(1)经皮内固定组患者采用MIPPSF治疗。患者取俯卧位，全身麻醉满意后，于“C”型臂X线机透视下定位骨折椎体及上、下相邻2个椎体的椎弓根，标记各椎弓根体表位置。常规消毒铺巾，用定位针从一标记点穿透皮肤至伤椎椎弓根位置。通过“C”型臂X线机透视确认位置后，取出定位针针芯，置入导丝，固定导丝位置后取出穿刺针套筒。沿导丝逐级置入扩张通道，然后于通道内沿导丝拧入攻丝，置入椎弓根钉。按照上述步骤在其他3个定位点置入椎弓根钉。于“C”型臂X线机透视下确认椎弓根钉植入位置可后，通过其中一个小洞置入长度合适的连接棒。通过伤椎穿过同侧椎弓根钉，将椎体适当撑开复位后固定连接棒。再次透视下确认复位满意后，拧紧螺帽，用碘伏和生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，待患者麻醉苏醒后返回病房。(2)开放内固定组患者采用传统开放椎弓根螺钉内固定治疗。患者取俯卧位，全身麻醉满意后，常规消毒铺巾，以伤椎为中心顺棘突做一后路正中纵向切口，充分显露上、下椎体的棘突、椎板、关节突及横突，切口长度为10～13 cm。分别在伤椎上、下2个椎体的椎弓根依次植入4枚椎弓根螺钉，于“C”型臂X线机透视下确认位置满意。将连接棒预弯合适的弯度，纵向安置，适当撑开并固定。在内固定作用力的帮助下，使塌陷伤椎基本复位，透视下确认复位满意，牢固固定连接棒。冲洗创面，止血后置入创口内引流管1根。清点手术用品无误后逐层缝合。待患者麻醉苏醒后返回病房。

2.观察指标：观察2组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间等临床指标。比较2组患者手术前后伤椎椎体相对高度和Cobb角。比较术后当天、术后1周、出院当天患者腰背部疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VSA)，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛[5]。

结 果

一、临床指标比较

经皮内固定组患者各项临床指标均优于开放内固定组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

二、伤椎椎体相对高度和Cobb角比较

2组患者术前伤椎椎体相对高度和Cobb角差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后上述指标均改善，2组差异有统计学意义(均P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

三、VAS评分比较

经皮内固定组术后当天、术后1周、出院当天腰背部VAS评分均显著低于开放内固定组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

四、并发症情况

经皮内固定组术后1例断钉合并其他椎体骨折，考虑是二次损伤所致。开放内固定组术后5 d有3例出现伤口感染，对症处理后痊愈，术后2个月有1例出现下肢深静脉血栓，2例手术节段血肿形成。2组患者均未发生医源性神经损伤。经皮内固定组和开放内固定组并发症发生率分别为2.33%、15.38%，差异有统计学意义(χ2=4.467，P=0.041)。典型病例见图1。

讨 论

随着现代生活水平的提高，外伤所致的骨折发病率逐年增加，脊柱创伤骨折也越来越常见。早期治疗方案的选择对保障患者术后的生活质量起着决定性的作用，除骨质疏松所致的椎体骨折主要通过椎体成形术治疗外，其他应力椎体骨折均推荐采用椎弓根钉内固定的方法治疗[6]。目前，尚无高等级的证据证明何种治疗方法对不合并神经损伤的胸腰椎单椎体骨折更有效。但相关研究结果显示MIPPSF更具临床应用前景[7]。

传统开放椎弓根螺钉内固定术中会长时间挤压牵拉软组织，易造成椎旁软组织的去神经化和去血管化。相比之下，MIPPSF同样能够达到传统开放手术的固定强度，同时几乎不需要剥离和牵拉肌肉，减少肌肉损伤；再者MIPPSF还具有术中出血量少、术后疼痛轻、患者恢复快等优势。因此，在理论上MIPPSF治疗胸腰椎骨折的疗效更好。

表1 2组患者的临床指标比较

注：a表示经皮内固定手术切口长度以各个切口长度之和

表2 2组手术前后伤椎椎体相对高度和Cobb角比较

注：a表示同组患者手术前后伤椎椎体相对高度和Cobb角比较P<0.05

表3 2组术后当天、术后1周、出院当天腰背部VAS评分比较分)

注：a表示同组患者术前1 d与出院当天腰背部VAS评分比较P<0.05

图1老年男性患者。因“外伤致腰背部疼痛6 h”收入院，采用经皮椎弓根钉内固定术治疗A,B术前腰椎正侧位X线示L2椎体骨折C,D术中植入4枚椎弓根钉E,F术后3 d复查腰椎X线示骨折复位良好，皮肤表面可见4个1.5～2.0 cm的手术切口

传统开放椎弓根螺钉内固定术适用广泛，可应用于所有节段脊柱椎体骨折。而由传统后路开放内固定术发展而来的MIPPSF治疗胸腰椎骨折适用范围较小，主要包括：(1)单个胸腰椎椎体不稳定骨折；(2)损伤节段椎管面积减小1/4以内的椎体骨折；(3)除椎体脱位，不伴脊髓或神经损伤，椎间盘结构完整；(4)椎管内无血肿及异物等占位病变；(5)无骨质疏松史。近年来，MIPPSF除治疗胸腰椎骨折外，被更广泛应用于脊柱外科疾病的治疗中，包括脊柱退行性病变、脊柱感染、脊柱肿瘤及脊柱畸形等[7-8]。

本研究结果显示，经皮内固定组各项手术临床指标，手术前后影像学指标(伤椎椎体相对高度和Cobb角)，术后当天、术后1周、出院当天患者腰背部VAS评分，以及术后并发症发生率均显著低于开放内固定组(均P<0.05)，与相关文献结果一致[9-10]。这说明2种手术方式均能有效缓解患者腰背部疼痛，但MIPPSF缓解疼痛的效果更明显，且MIPPSF能够有效缩短手术时间，改善患者术中疼痛，促进术后恢复，提高患者对治疗结果的满意度。虽然2种手术方式对于患者的伤椎椎体相对高度和Cobb角的改善均有临床意义，但尚不能说明哪种手术方式使患者更受益。

随着微创技术的发展，临床上越来越多地应用微创技术治疗脊柱疾病[11-12]。在Magerl[4]应用经皮椎弓根钉内定系统治疗脊柱外伤的基础上，Foley和Gupta[13]将Sextant系统用于MIPPSF，进一步促进了微创技术治疗胸腰段骨折疾病的发展[14]。虽然应用MIPPSF治疗胸腰椎骨折手术收益明显，但其手术并发症近年来也逐渐被临床关注，包括内固定断裂或移位、医源性神经损伤、腰背部疼痛、手术节段血肿、感染及下肢血栓形成等[15-16]。正因为如此，对于年轻医生来说，微创手术学习过程更为漫长，要求较传统开放手术也更为严格。

综上所述，MIPPSF治疗胸腰椎骨折有更加明显的治疗优势，能有效降低手术风险，减少住院费用，效果令人满意。在满足手术适应证的前提下，MIPPSF在临床上不失为一种更好的选择。相信在微创技术不断发展的情况下，MIPPSF也会不断发展和优化，在临床上的适用范围将更广。