发育性髋关节发育不良切开复位、骨盆截骨术后再脱位的原因分析及手术治疗

杨劼 吕学敏 李娜 代少君

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童常见的疾患之一，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。1992年，北美骨科年会将先天性髋脱位更名为DDH，这一命名更准确地表明了该疾病的特点。患儿出生时即发生的轻微DDH可能在出生后的几周内逐步发展至正常，出生时看似“正常”的髋关节也可能逐渐发展为异常的髋关节[1]。根据患儿的发病年龄和病情程度，不同的DDH亦有相应的治疗方法。对于发病年龄在24个月龄及以上的DDH患儿，多采用髋关节切开复位、单独骨盆截骨或骨盆截骨联合股骨截骨治疗；而对于高位脱位且体质量较大的患儿，手术切开复位年龄可提前至18个月龄左右。发育性髋脱位切开复位术后出现再脱位是非常严重的并发症，不仅会加大再次手术的复位难度、增加患儿痛苦及家庭负担，还会对患儿髋关节的使用寿命及髋关节功能造成不可挽回的损伤。本研究主要探讨发育性髋脱位切开复位、骨盆截骨术后再脱位的原因，并总结手术翻修的策略。

资料与方法

一、资料

回顾分析2004年1月至2016年1月北京积水潭医院小儿骨科收治的发育性髋脱位切开复位、骨盆截骨术后再脱位行翻修手术的48例(53髋)患者的病历资料。其中男7例，女41例。初次手术年龄平均4.7(2.0～9.5)岁，翻修手术年龄平均6.1(2.8～13.5)岁。病例纳入标准：(1)随访时间≥3年；(2)手术前后及随访期间病历资料完整。收集初次手术治疗时和再次手术治疗时患儿的年龄、性别、影像学资料、初次治疗手术方式、翻修治疗手术方式、随访时间以及并发症等。

二、方法

1.治疗：所有患者术前均摄双髋中立位X线片，术前行髋关节CT检查和三维重建，并通过计算CT横断面股骨髁与股骨颈轴线之间角度，测量股骨前倾角。根据翻修手术前的影像学资料，了解髋臼、股骨头形态及对应关系，并选择翻修手术方式。骨盆截骨术包括髋臼成形(Pemberton截骨、Dega截骨)、Salter截骨、骨盆三联截骨+髋臼成型、髋臼周围旋转截骨(Ganz截骨)、骨盆内移截骨(Chiari截骨)；股骨截骨术包括股骨近端短缩、去旋转截骨，股骨近端短缩、内翻、去旋转截骨。

2.观察指标：观察并记录翻修手术术中所见。嘱患者术后3天、6周、3个月、6个月、1年于门诊随访，并摄双髋正位X线片。根据初次手术术中及术后随访影像学资料及翻修手术术中所见，分析初次手术后髋关节出现再脱位的原因。采用Harris评分评估髋关节的功能恢复情况[2]。

结 果

一、失败原因

48例(53髋)术后3个月内再脱位组32例(35髋)，其中因手术未达到稳定中心复位导致去除外固定后再脱位24例(26髋)，因截骨支撑物移位、碎裂、截骨端移位导致再脱位3例(3髋，图1)，因骨盆截骨后覆盖不良、髋关节复位不稳定导致去除石膏后出现半脱位2例(3髋)，因股骨近端形态异常或前倾角过度矫正、复位不稳定导致去除石膏后出现半脱位2例(2髋)，因术后感染导致再脱位1例(1髋)。术后3个月及以上再脱位组16例(18髋)，其中因髋臼成形后截骨端吸收出现半脱位或脱位7例(8髋，图2)，因髋臼外缘发育严重受损导致股骨头膨大出现半脱位6例(7髋)，因骨盆Y形软骨损伤或发育异常、髋臼内壁增厚逐渐出现半脱位3例(3髋)。

二、手术方法

22例(26髋)采用再次切开复位、单独髋臼成型或髋臼成型+股骨短缩去旋转截骨治疗，16例(17髋)采用切开复位、骨盆Salter截骨内固定+股骨截骨治疗，5例(5髋)采用骨盆内移截骨治疗，3例(3髋)采用髋臼周围旋转截骨(Ganz截骨)治疗，1例(1髋)采用髋关节切开复位、股骨短缩截骨、磨臼造盖、关节囊成型(Colonna)治疗，1例(1髋)采用骨盆三联截骨+髋臼成型+股骨短缩去旋转截骨翻修手术治疗。

图1患儿，女，3岁。右髋关节切开复位骨盆截骨术后因截骨端支撑物移位导致髋关节半脱位A术前X线B术中X线C术后3个月X线示截骨端支撑物移位D术后2年X线示髋关节脱位

图2患儿，女，4岁。右髋关节切开复位、髋臼成形术后因髋臼外缘吸收再次出现髋关节半脱位A术前X线B髋关节的移位、髋臼成形术后3个月X线C术后15个月X线示髋臼外缘吸收D术后6年X线示右髋关节半脱位

三、术后随访及并发症

翻修术后平均随访3.8(3.0～15.0)年，未出现再脱位的情况。末次随访时，髋关节Harris评分平均82分。翻修术后出现的并发症包括双下肢不等长13例，臀肌无力9例，跛行10例，髋关节功能活动受限5例。除双下肢不等长(差异<2 cm)患者未行进一步治疗外，其余患者均进行循序渐进的康复训练，症状获得改善。

讨 论

DDH的具体病因目前尚不明确，但其发生有内在因素和外在因素的共同限制。内在因素包括关节韧带松弛、基因缺陷(家族倾向性)、原发性髋关节发育不良等；外在因素包括臀位产、第一胎、羊水过少、大体重儿、过期产等。当患儿存在斜颈、足部畸形时发生DDH的可能性将增加。超声检查是DDH早期诊断的首选影像学方法[3]。

目前公认的DDH的治疗原则是早发现、早治疗。治疗时间越早，治疗方法越简单，越能获得正常或接近正常的髋关节功能，从而增加髋关节的使用寿命。其治疗原则：(1)早期获得中心复位；(2)维持稳定的复位，防止再脱位；(3)促进髋关节正常生长发育，尽量避免不必要的髋臼外缘及髂骨骨骺的损伤；(4)减少股骨头缺血坏死等并发症。临床上一般根据患儿的年龄选择治疗方式。对于发病年龄在1～6个月龄的患儿，多采用保守治疗，即使复位失败也很少采用手术治疗；对于发病年龄在6～18个月龄的患儿，以闭合复位为主，复位失败则选择内侧入路切开复位；对于发病年龄在18～24个月龄的患儿，多需切开复位；对于发病年龄在24个月龄～6岁的患儿，建议切开复位；对于发病年龄在6岁以上的髋脱位，则需谨慎对待。

本研究术后3个月内出现再脱位的主要原因是术者在治疗过程中对病理变化认识不足、未充分了解疾病特点、手术操作经验欠缺、手术松解不彻底、显露不充分等，最终导致髋关节不能真正进入髋臼。Chidambaram等[9]认为，导致手术失败最常见的原因是显露不充分、髋关节周围软组织松解不彻底。手术指征及手术方式选择不当、截骨位置、截骨厚度、截骨方向、填充物选择不当、截骨端移位、术后感染、截骨端松动均可导致再脱位。术者通过认真学习相关解剖知识，规范手术操作，可避免类似情况的发生。术后3个月及以上出现再脱位的原因包括：(1)髋臼、股骨头形态异常，头臼关系不适应；(2)严重的髋臼发育不良，或手术后髋臼外缘吸收，股骨头膨大，再次出现覆盖不良；(3)伴有肌肉神经疾病，关节韧带松弛的患者更容易出现关节不稳定，出现再脱位；(4)存在韧带松弛、大龄、男性、厚壁髋臼特殊临床表现的患者，需引起高度重视，应密切随访观察变化。Sankar等[7]认为，股骨头的形态和股骨前倾角均是影响手术效果的重要因素。

发育性髋脱位的手术操作复杂而精细，主要包括手术切开复位中软组织结构的处理、髋臼周围或骨盆截骨和股骨近端截骨3部分。切开复位需处理的软组织结构包括髂腰肌肌腱、葫芦型缩窄的关节囊、内翻变性的髋臼缘软骨、增粗变长的圆韧带、臼底脂肪组织、挛缩的髋臼横韧带等。髋臼截骨要点：(1)术前充分的准备，CT重建模拟髋臼形态；(2)截骨厚度及位置要适宜，避免损伤髋臼边缘生长发育，初学者可以在术中“C”型臂X线机透视指引下逐步截骨；(3)避免损伤Y形软骨；(4)根据髋臼及股骨头形态，选择合适的手术方式；(5)截骨端填充支撑骨，充分有力，足够支撑，尽量选择自体骨；(6)大龄髋脱位患儿应慎重选择治疗方式，重建性和挽救性(姑息性)手术；(7)规范操作，避免感染。

髋关节切开复位同时行股骨(短缩、内翻、去旋转)截骨可降低髋臼内压力，改变股骨前倾角，使股骨头与髋臼的位置关系更为适应，提高复位稳定性，平衡下肢长度。Gholve等[10]认为，切开复位而未行股骨截骨常导致二次手术治疗。Kothari等[11]发现，56%的患者仅单纯切开复位而未行骨盆截骨，需要二期手术；骨盆截骨的同时行股骨截骨，可以提供更高的稳定性，但是股骨头坏死的概率也相应增加。需要注意的是，要避免过度矫正股骨前倾角，因为这可能会导致后方脱位。

对于发育性髋脱位切开复位失败的患者，软组织结构粘连、紊乱，髋臼内瘢痕填充占位，髋臼盂唇软骨复合体损伤，髋臼骨性边缘缺损严重，股骨头坏死后膨大变形，使再次手术操作变得困难。尤其对于8岁及以上的患者，髋臼形态改变已近固定，单纯增加覆盖无法达到中心复位，采用姑息性手术方式，骨盆内移截骨(Chiari手术)、髋臼造盖术(Staheli手术)，可以结合股骨截骨，调整髋臼压力，改善负重力线，尽量延长自身髋关节的使用时间，达到保髋治疗的目的。对于8岁以下或髋臼适应度较好的患者，宜采用重建性手术，改善髋臼股骨头覆盖情况，恢复头臼对应关系。治疗发育性髋脱位的手术方式多种多样，术者往往需要具备丰富的手术经验，针对软组织结构、髋臼及股骨形态的变化进行分析判断，采取个性化的治疗方案。本研究患者翻修手术后髋关节功能状态良好，年龄越小的患者髋关节恢复越快，效果更好。但本研究随访时间尚短，髋关节评分不能真实反映髋关节功能状态，需进一步长期随访。

发育性髋脱位的手术治疗是小儿骨科领域的一大难题，充分了解疾病特点和规范化的手术操作是避免失败的主要因素。切开复位、骨盆截骨术后再脱位是非常严重的并发症，会加大再次手术的复位难度，增加患者的痛苦及家庭负担，对髋关节功能及使用寿命影响极大，应尽量避免。