脊柱骨样骨瘤的诊断和手术治疗

刘文生 邓志平 徐海荣 李远 牛晓辉

骨样骨瘤是一种常见的良性骨肿瘤[1]。国外报道骨样骨瘤约占良性骨肿瘤的10%[2]；而我国报道约占良性骨肿瘤的1.66 %[3]。高发年龄是20～30岁，男女比例为3∶1。主要发病部位在股骨或者胫骨(占50%～60%)，其次是手足部的短骨(占20%)，只有少数发生在脊柱(约10%)[4]。发生在脊柱的骨样骨瘤约59%发生在腰椎，27%发生在颈椎，12%发生在胸椎，约2%发生在骶椎[5]。本研究对近期收治的脊柱骨样骨瘤患者的病历资料进行回顾性分析，总结诊断特点及手术治疗。

资料与方法

一、资料

1991年12月至2016年8月北京积水潭医院骨肿瘤科共收治位于脊柱的骨样骨瘤患者27例。男18例，女9例；平均年龄21.6(11～44)岁；位于颈椎5例，胸椎7例，腰椎11例，骶骨4例；位于椎体4例，脊柱附件23例。入院前患者平均疼痛时间10(4～24)个月，夜间疼痛明显。11例腰椎骨样骨瘤患者在外院误诊5例；其中4例诊断为腰扭伤，予以口服止痛药后缓解，停药后症状重新出现；1例诊断为阑尾炎，静脉输液抗炎治疗后症状好转，停药后症状反复。8例腰椎骨样骨瘤患者伴有神经症状，出现下肢放射性疼痛。

二、方法

1．检查：采用临床表现、X线、CT及MRI评价疾病，部分结合发射型计算机断层扫描(ECT)及正电子发射断层显像(PET-CT)检查。 入院后常规行X线片检查，所有患者可见局部不同程度高密度影(图1)。CT检查显示类圆形的低密度灶，直径<1.5 cm，低密度灶中心可见钙化，周围可见骨质硬化(图2)，所有患者根据这种典型的CT表现诊断为骨样骨瘤，未行穿刺活检术。位于椎体的骨样骨瘤比位于脊柱附件的硬化骨范围更大。7例患者行MRI检查，见瘤巢在T1上表现为低信号，T2上表现为高信号，瘤巢周围的反应骨在T2上表现为高信号。5例患者行骨扫描检查，见瘤巢表现为放射性浓聚。

2．治疗：患者诊断明确后接受非甾体抗炎药治疗1～2个月，服用药物期间疼痛缓解，停药后疼痛重新出现，要求行手术治疗。4例位于椎体的病变采取前方入路，显露病变椎体，根据术前CT影像资料定位瘤巢，使用高速磨钻打磨椎体皮质，显露淡红色瘤巢后使用薄骨刀将瘤巢凿出，并换用小磨头的高速磨钻打磨，确保瘤巢去除彻底，切除肿瘤。其中1例行自体髂骨植骨、脊柱前路钢板螺钉内固定术；1例仅行自体髂骨植骨；另2例因不影响稳定性未植骨及内固定。23例位于脊柱附件的病变采取后正中入路，逐层切开显露病变部位，用骨刀将瘤巢连同部分反应骨完整凿除，并用高速磨钻打磨反应骨，确保瘤巢去除彻底，切除后未行重建及固定。术后大体标本呈淡红色，可见瘤巢为沙砾样颗粒，周围为反应性硬化骨，病理确诊为骨样骨瘤(图3，4)。

图1胸腰段正位X线示T12椎体右侧可见类圆形高密度区域，相邻椎间隙及椎体未见异常

图2CT示T12椎体右前缘圆形破坏区，直径约为 10 mm，病变中心为高密度区，病变周边可见明显骨质硬化，在病变核心高密度区与周边硬化骨之间可见环状狭窄透亮带，椎体周围未见明显软组织肿胀

图3手术标本，可见瘤巢大小为11 mm×9 mm，暗红色质硬，中间可见红色沙砾样颗粒，病变与周边骨质边界清楚(HE×100)

图4镜下表现为明显的巢状结构，巢内主要为片状新生骨，间质为富血管的纤维组织

结 果

所有患者于术后第2天疼痛明显减轻，无需再口服止痛药；疼痛性质改变，由术前发生于深部的疼痛变为伤口的浅表疼痛。4例术前伴放射性疼痛的患者诉放射疼痛消失。所有患者无神经及血管并发症。

所有患者均获得随访，术后平均随访时间为33(12～74)个月，末次随访时行影像学检查未见肿瘤局部复发(图5,6)，所有患者疼痛完全消失，无需服药，脊柱稳定性好，均无放射性神经症状。2例植骨患者中1例术后半年复查显示植骨愈合良好，另1例术后8个月时复查显示植骨愈合。

讨 论

一、脊柱骨样骨瘤的诊断

骨样骨瘤多发生于长骨的骨皮质，脊柱是骨样骨瘤的非典型部位，因此诊断上更为困难[6-7]。大部分的脊柱骨样骨瘤发生于脊柱附件，但仍有发生于椎体的报道[8-9]。本组中有4例位于椎体。

图5 术后16个月复查X线示植骨愈合，肿瘤无复发

图6 术后16个月复查CT示植骨愈合，肿瘤无复发

脊柱骨样骨瘤的症状为疼痛，常常于轻微外伤后发现，夜间疼痛加重，服用水杨酸类药物后疼痛缓解。但是很多脊柱疾病均会引起疼痛，尤其是腰椎，疼痛原因复杂多样。当脊柱骨样骨瘤患者至非肿瘤中心就诊时往往发生误诊。本组患者中就有5例在外院发生误诊；其中4例诊断为腰扭伤，1例诊断为阑尾炎。骨样骨瘤影像学上典型的表现为见到圆形或卵圆形的透亮瘤巢，周围有不同程度的骨质硬化，还可伴有骨膜反应、周围软组织或相邻关节的肿胀[6]，但在X线片上约1/4的患者看不到这种典型的表现[10]。当瘤巢位于椎体等松质骨时周围骨质硬化更不明显，因此，位于脊柱的骨样骨瘤仅凭X线片很难诊断，必须行CT扫描。在CT上可见到瘤巢及周围的反应骨，部分瘤巢中心可见钙化，根据这种典型的影像表现可以进行诊断而不需行病理活检。

发生于脊柱的骨样骨瘤需与骨母细胞瘤鉴别[11]。二者均主要发生于脊柱附件，疼痛均为主要症状，在组织学上二者相似，均为成骨性的肿瘤，含有大量的骨母细胞，产生骨样基质和编织骨。二者均好发于胸椎和腰椎。骨母细胞瘤患者发病年龄一般<20岁，在生物学行为上更具侵袭性，肿块往往突出到骨外的软组织中，而骨样骨瘤病变往往都在骨内[12]。骨样骨瘤的夜间疼痛明显。而骨母细胞瘤则不典型，而且骨母细胞瘤对水杨酸类药物的反应不明显。二者主要的鉴别点在于瘤巢的大小，一般骨样骨瘤的瘤巢直径<1.0 cm，学者以1.5 cm为分界，瘤巢>1.5 cm者为骨母细胞瘤[13]。

二、手术在脊柱骨样骨瘤治疗中的作用

有文献报道，部分骨样骨瘤可自愈，服用水杨酸类药物后能缩短自愈时间[14-15]。但这些报道病例数很少，手术治疗仍然是目前脊柱骨样骨瘤公认有效的治疗方法[12]。本组患者在诊断明确后均口服非甾体抗炎药1～2个月，停药后均再次出现症状，保守治疗效果差，疼痛为持续性，影响患者的日常生活，要求进行手术治疗。

手术治疗脊柱骨样骨瘤的效果肯定[7,11]，手术切除后疼痛症状消失，神经症状改善。术中定位瘤巢非常重要，近年来发展很快的计算机辅助导航技术能在术中实时监控，指导术者确定瘤巢的范围，瘤巢切除后还能用导航技术确定已切除彻底[16]。如果没有计算机辅助导航设备可在术中使用高速磨钻，先根据术前CT确定瘤巢所在脊柱节段、位置。术前设计好显露瘤巢的入路，用大磨头的磨钻磨开脊柱的皮质骨，直至显露出淡红色沙砾样的瘤巢。用薄骨刀将瘤巢凿出，然后换用小磨头的磨钻打磨，确保淡红色沙砾样瘤巢完整去除。完整去除瘤巢是避免复发的关键。Ozaki等[11]治疗的10例脊柱骨样骨瘤中有2例因为瘤巢切除不彻底复发，需再次进行手术切除。

随着影像技术的进展，位于肢体的骨样骨瘤目前已广泛开展微创治疗，包括CT引导下的射频消融术等，原理均在于通过局部温度升高到50～90℃，使瘤巢形成热坏死。由于位于脊柱的骨样骨瘤邻近周围的血管及神经，部分患者已经有放射性痛等神经症状。若行微创治疗射频针尖温度可达90℃，需持续4～6 min，容易对神经造成不可逆的损伤，造成严重的后果。为了避免神经血管损伤往往会造成瘤巢消融的不彻底，造成复发，需再次进行手术治疗。另外，微创的射频消融术不能获得病理组织对疾病进行确诊。因此,对脊柱骨样骨瘤进行微创消融术需特别谨慎，目前为止尚无安全性和有效性均佳的大宗报道[12]。

总之，脊柱骨样骨瘤是一种罕见的疾病，诊断依靠典型的临床和影像学表现，夜间痛明显、服用水杨酸类药物缓解是典型的临床表现。影像学诊断主要依靠CT，可见<1.5 cm的透亮瘤巢，部分瘤巢中心可见钙化，瘤巢周围可见高密度的反应骨。手术切除是脊柱骨样骨瘤公认有效的治疗方法，术中定位瘤巢非常重要，完整去除瘤巢是避免复发的关键。