胸椎黄韧带骨化症后路骨化灶切除减压内固定术

2019-05-07陶晓晖袁强崔冠宇田伟

骨科临床与研究杂志 2019年3期

陶晓晖袁强崔冠宇田伟

由于胸椎黄韧带骨化症的压迫来自于脊髓后方，因此后路手术的难度是胸椎管狭窄中相对较小的[1]。手术的目的是彻底去除神经压迫，保持脊柱的稳定，维持脊柱的正常生理功能。在减压手术的同时，根据脊柱的稳定性和生理功能要求，以及考虑远期骨化灶再生的预防，建议实施坚强的内固定融合术。

一、手术历史及发展

1912年，Le Double最早报道了黄韧带骨化的现象。1920年，Polgar首次对黄韧带骨化的X线影像表现进行了描述。1960年，Yamaguchi和Fujita首次报道了由胸椎黄韧带骨化引起的脊髓功能障碍。

骨化灶切除减压术是治疗黄韧带骨化所致脊髓压迫的唯一有效的治疗方案。手术须彻底去除神经压迫、恢复椎管的正常大小，同时要求保持脊柱的稳定，维持脊柱的正常生理功能[2]。

常用的切除减压术包括全椎板(椎管后壁)切除减压术、椎板切除减压术和脊柱内镜下椎板减压术。对于多节段黄韧带骨化并伴有硬膜骨化的病例，宜采用椎管后壁切除减压术治疗；而对于单节段黄韧带骨化病例，可选择椎板切除减压术或微创的手术方案治疗。在减压的同时，根据脊柱的稳定性和生理功能要求，以及考虑远期骨化灶再生的预防，需采用坚强的内固定融合术[3-4]。

胸椎椎管的管径相对于颈椎和腰椎椎管狭窄，仅能容纳脊髓。当发生胸椎管狭窄症时，脊髓严重受压，往往难以耐受因手术操作力量过大和操作不精准带来的损伤和刺激，因此胸椎管狭窄症的手术治疗常常是比较困难并且充满风险的。术中必须彻底、充分减压，术者需要尽可能少和轻微地接触脊髓，以避免破坏脊柱正常结构，严格维持脊柱的稳定性。

由于手术技术性很强，在彻底减压的同时，术中对脊髓及神经根的严格保护是手术成功的关键，因此需要术者具备丰富的脊柱外科手术经验和娴熟的手术技术[5]。

术中三维实时导航系统和医用机器人在骨科的广泛应用，也为脊柱外科领域这类复杂的手术提供了技术保障。计算机导航技术可提供术中结构重建图像，直观显示实时操作点所在的轴位、矢状位和冠状位图像，引导术者更安全有效地辨认骨化灶边缘及硬膜、脊髓之间的关系。医用机器人可以为内固定术提供更便捷和安全的保障。

计算机辅助微创脊柱手术(computer assisted minimally invasive spine surgery，CAMISS)使用术中三维计算机导航系统精确操作，在充分、彻底减压的同时最大限度地减少对脊柱正常结构的破坏，减小手术创伤，从而达到保护脊髓及神经根的目的。

二、适应证

胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为脊髓压迫，通常表现为由胸椎管狭窄引起的一系列脊髓、神经根受压的症状和体征，病程长短不一。发病初期表现为腰背部疼痛、双下肢麻木、僵硬、无力及感觉异常；进展期发展为单侧或者双侧下肢无力、跛行、步行困难，行走时有踩棉花感；严重时发生上运动神经元性瘫痪，并伴大小便功能障碍。刺激肋间神经可出现胸腹部束带状疼痛和压迫感[6]。

对于脊髓压迫严重的病例，对骨化灶进行切除减压是有效的治疗方法[7-8]。其手术适应证主要是有脊髓压迫的症状和体征或者合并神经根压迫的症状和体征，且呈进行性加重，影像学检查结果提示明显的脊髓压迫。

椎管后壁切除减压术是各种术式中最简单和最常用的方法，适用于多节段黄韧带骨化症、伴有硬膜骨化的病例。椎板切除术或微创的手术方案适用于单节段黄韧带骨化症。脊髓环形减压术适用于少数胸椎黄韧带骨化症合并胸椎间盘明显突出或局灶性后纵韧带骨化的病例。

三、禁忌证

对于脊髓压迫症严重的病例，临床症状呈进行性截瘫的表现，对骨化灶进行切除减压是有效的治疗方案，所以需要尽可能地创造条件进行手术治疗。其手术禁忌证包括：(1)具有潜在的神经系统变性疾病或者代谢性疾病；(2)合并严重的全身性疾病；(3)合并严重精神障碍、认知功能障碍；(4)营养状况差不能耐受麻醉和手术。

四、手术步骤

患者取俯卧位，建议采用全身麻醉，经脊柱后正中入路显露手术节段棘突与椎板。

1.椎管后壁切除减压术：咬除棘突，用高速磨钻沿双侧关节突内外缘的中线磨透椎板全层、关节突及骨化的黄韧带，直至硬膜侧壁外露。用巾钳夹住椎板的一端，轻轻向后提拉，同时用神经剥离子分开骨化韧带与硬膜间的粘连，将椎板及骨化韧带整体切除(图1)。由于严重骨化的黄韧带与原椎板形成了“双层椎板”样结构，以及肥大增生的关节突及骨化的关节囊韧带被挤入椎管内，常难以做到经典的“揭盖式”椎板切除。此时，可先切除椎板外层部，然后沿关节突中线进一步磨透骨化的黄韧带，用分阶段“揭盖”的方法切除椎板，然后用枪式咬骨钳、骨刀或刮匙切除残存的关节突及骨化的黄韧带，直至减压彻底。手术切除范围一般包括全椎板、内侧一半小关节、增厚骨化的韧带，上下须超过病变区域各1个椎板的范围[9]。

图1 整体切除椎板及黄韧带 A,B 矢状面和横断面的解剖示意图 C,D 切除椎管后壁的棘突、椎板、内侧部分关节突和骨化灶

2.椎板切除减压术：显露病变椎体椎板间隙及其上正常椎板间隙。定位准确后，切除病变椎体相邻上位棘突。自上下关节突内侧半，将椎板用高速球形磨钻磨去外板及板障，内板磨薄，关节突内侧和未骨化处磨薄，骨化灶四周磨薄，取出骨化灶。在伴有严重粘连硬膜或者硬膜骨化时，整体磨薄骨化灶并漂浮即可。

3.脊髓环形减压术：按上述步骤行椎管后壁切除减压术后，用磨钻或骨刀切除双侧关节突及下一椎体的横突、肋骨与椎体和横突相关联部分及少许后肋，沿椎体侧面行骨膜下剥离，从椎体的后外侧切除椎间盘或骨化的后纵韧带，这样可以避免对脊髓的牵拉与刺激。因后柱的完整性丧失，减压的同时需行内固定及植骨融合(图2)。该术式因需要行脊髓360°范围的减压，手术风险大，故术中需慎重操作[10]。

4.微创技术辅助手术：在脊柱内镜下行椎板减压术可以尽可能地减少手术入路的创伤，切除孤立的骨化灶[11-12]。计算机导航辅助和机器人辅助微创脊柱手术可以辅助实施精确的减压和内固定[13-14]。计算机导航可辅助精准置入椎弓根螺钉，并进行内固定术；同时，可精准选择减压范围，在手术的同时实时监测剩余椎板和骨化灶的厚度(图3)。机器人的优势主要体现在内固定方面，辅助精准置入椎弓根螺钉。在计算机导航辅助单纯行椎板切除减压术时，用注册的高速磨钻在上位病变椎体棘突基底和椎板行穹窿状切除，注意保留棘突顶部、棘上韧带和部分棘间韧带的完整性，继续使用磨钻沿黄韧带骨化灶边缘磨薄下位病变椎体上部和骨化灶两边，精确磨除骨化灶，完成黄韧带骨化灶的切除和减压(图4)。由于双侧小关节及后柱棘上、棘间部分保留完好，可最大限度地维持脊柱的稳定性，无需加用内固定。

五、手术要点

1.准确置入内固定物，并且经透视验证，必要时通过导航验证。

2.减压的范围可以参考螺钉的位置。

3.可用导航辅助植入内固定螺钉、确定减压范围、实时监控剩余的椎板和骨化灶厚度。

4.尽量用高速磨钻或者超声骨刀进行减压和切除骨化灶，以减少对脊髓的影响，避免使用骨刀和较大的椎板咬骨钳。

5.靠近硬膜时，高速磨钻需要改用棱形球头为钻石球头，避免损伤硬膜和脊髓。

6.硬膜损伤可导致脑脊液漏，从而导致感染风险的增加，术中尽量避免损伤硬膜。

7.骨化灶未累积硬膜时，可以整块取出。如果硬膜已经骨化，建议将硬膜磨薄，呈漂浮状态即可。

六、典型病例

典型病例1：患者女，64岁，因进展性双下肢无力，行走不移伴腹部束带感收入院。患者取俯卧位，在全身麻醉下行CAMISS：椎板切除减压、黄韧带骨化灶切除术。术后X线及CT检查可见韧带骨化灶成功切除减压，双侧小关节及后柱棘上、棘间部分保留完好，未加用螺钉内固定融合，患者术后功能恢复良好(图5)。胸椎黄韧带骨化症单纯切除手术，切除椎板和部分关节突。通常对脊柱的稳定性影响较小，可不采取内固定。从远期随访来看，即便是短节段病例，部分病例残余的椎板和关节突关节仍然会向椎管方向生长和增生内聚，进一步压迫脊髓，往往需要提过二次手术治疗。因此建议在减压的同时行内固定植骨融合术[15]。

典型病例2：患者男，54岁，主因“进行性双下肢麻木无力1年”收入院，行胸椎后路骨化灶切除减压内固定融合术。手术切除椎管后壁结构，并行椎弓根螺钉内固定术(图6)。术后患者的神经功能逐渐恢复。

图2脊髓环形减压术解剖示意图A,B冠状面示椎板切除减压C,D横断面示椎板切除减压的同时移除存在的黄韧带骨化灶，切除关节突内侧部分、椎弓根、峡部E将骨化的韧带与硬膜囊腹侧的粘连剥离，并将骨化的后纵韧带移除或降低至椎体内，以达到脊髓减压的目的

图3计算机导航下行椎管后壁切除减压术A工作站显示器上通过高清三维影像显示工具与椎体之间的对应关系B使用注册后的高速磨钻进行椎板及黄韧带骨化灶切除C将椎板及骨化韧带整体切除

图4计算机导航辅助单纯行椎板切除减压术A,B高速磨钻在上位病变椎体棘突基底和椎板行穹窿状切除，保留棘突顶部、棘上韧带和部分棘间韧带的完整性，尽量保持脊柱稳定性C,D继续使用磨钻沿黄韧带骨化灶边缘磨薄下位病变椎体上部和骨化灶两边，从侧方将骨化灶及可能骨化粘连的硬膜取出，潜行彻底减压

图5典型病例1A术前侧位X线示T9/10椎板间隙内突向椎管内部的三角形骨化影(红色圈内)B，C术前CT示T9/10单节段黄韧带骨化，轴状面可见为双侧融合型，有“双轨征”，提示硬膜骨化DMRI示T2加权像黄韧带骨化灶呈圆形突向椎管E术后侧位X线示三角形骨化影消失(白色箭头示)，T9和T10棘突保留完好(黑色箭头示)F～H术后轴状面CT示黄韧带骨化灶被切除，术后冠状面和矢状面CT示棘突和双侧小关节部分保留，病灶被潜行彻底切除