口腔不良习惯与牙隐裂发病之间的病例对照研究

周 洁 ，吕洋洋 ，陈 敏 ，乔 峰 ，谢雅楠 ，吴丽更

（1.武清区人民医院口腔科，天津301700；2.天津医科大学口腔医院牙体牙髓科，天津 300070；3.天津医科大学口腔医院口腔颌面外科，天津300070）

牙隐裂指起源于牙冠近远中边缘嵴的未知其深度的细小裂纹[1-2]，最常见的临床特征是咬合痛或无明显原因的冷热刺激痛[3]。有研究指出患牙的类型和位置、修复体、裂纹的数目和位置、治疗前患牙症状及牙髓和根尖周状态等均与牙隐裂的远期预后无明显关系[4]。然而也有研究指出患牙的根尖周状态与隐裂牙治疗成功率有关[5]。牙隐裂临床症状的复杂性以及预后评估困难，使临床医生和患者难以选择正确的治疗方案[6]。因此，如何预防牙隐裂的发生非常重要，牙隐裂的病因学研究可能为预防牙隐裂提供有价值的信息。很多研究指出牙隐裂的病因复杂，有个体易感因素（牙体解剖因素及口腔咀嚼因素）[7]，也有医源性因素（窝洞预备和修复）[8-9]。有研究显示咀嚼因素是牙隐裂的促进因素[10]，本课题组前期研究[11]了生活习惯因素对牙隐裂发生的影响，本研究在前期35例的基础上增加牙隐裂病例至70例，进一步验证和明确牙隐裂的危险因素。采用病例对照的研究方法，定量分析口腔不良习惯与牙隐裂发生的可能关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象 患者知情同意后，明确牙隐裂的诊断标准，收集2014年3月-2017年12月就诊于天津医科大学口腔医院牙体牙髓科的牙隐裂患者70例，为病例组。按照1：1匹配原则，选择同期就诊于本院的70例非牙隐裂患者，为对照组。匹配条件为：性别相同，牙位相同，年龄±1岁。本研究为回顾性病例对照研究，经天津医科大学伦理委员会审批（批准号：IRB-REV-2016028）。

牙隐裂的诊断标准：（1）主诉为咬合不适或咬合痛。（2）临床检查冠部完整，牙髓电活力测试阳性，咬诊阳性，肉眼或显微镜下可见越过近中边缘嵴或远中边缘嵴的裂纹。（3）利用亚甲蓝染色、透照法、显微镜检查等辅助方法，确认裂纹的存在[12]。

纳入标准：（1）牙隐裂组符合牙隐裂诊断标准，隐裂程度：利用尖头探针探查裂纹处，无勾拉或插入感。（2）对照组口内无牙隐裂，无因牙隐裂拔牙史，全身状况良好。排除标准：外伤牙、已行根管治疗或修复治疗的牙、龋齿、磨损、根尖吸收、牙根纵裂。

1.2 研究方法

1.2.1 资料获取 牙体牙髓科医生问诊研究对象，填写口腔不良习惯问卷调查表，对于病例组，研究对象是每一位牙隐裂患者的长期咀嚼习惯，而不是出现牙隐裂症状后形成的习惯。

1.2.2 资料内容 问卷调查表主要包括：患者的基本信息、现病史、既往史、系统性疾病史及口腔不良习惯。口腔不良习惯分别为夜磨牙、骤冷骤热进食习惯、紧咬牙习惯、偏侧咀嚼习惯、叩齿习惯、喜食粗糙坚韧食物、咬硬物习惯。

1.2.3 质量控制 本研究始终贯彻质量控制原则。为了减少回忆偏倚，选取25%的研究对象进行第二次问卷评估，其Kappa值为0.9，表示结果可信。共有4名工作人员参与此研究，一名培训员，三名检查员。培训员工作经历在20年以上，培训员对3名牙体牙髓科研究生进行统一培训，规范问诊用语，使其成为合格的操作检查员。明确“口腔不良习惯问卷调查表”里各个问题的含义，当患者提问时，检查员的解答统一正确，以提高问卷调查的准确性。经培训，3名检查员自身的Kappa值平均值为0.77，检查员间为0.68，均大于0.6，证明检查结果可靠。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0对牙隐裂可能的影响因素先行卡方检验或Fisher确切概率法检验进行单因素分析，检验水准为双侧α=0.05，然后对有统计学意义的影响因素行条件Logistic回归分析。

2 结果

单因素分析牙隐裂发生的可能影响因素见表1，夜磨牙、骤冷骤热进食习惯、偏侧咀嚼习惯、喜食粗糙坚韧食物、咬硬物习惯5个影响因素的P值均小于0.05，具有统计学意义，紧咬牙习惯、叩齿习惯的P值均大于0.05，差异无统计学意义。对5个单因素分析有统计学意义的影响因素再行条件Logistic回归分析见表2，仅有其中的2个影响因素，骤冷骤热进食习惯、喜食粗糙坚韧食物具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 牙隐裂发生可能影响因素的单因素分析Tab 1 The univariate analysis of risk factors for cracked teeth

表2 牙隐裂发生影响因素的条件Logistic回归分析Tab 2 The conditional logistic regression analysis of risk factors for cracked teeth

3 讨论

国内外学者先后提出不同的术语来定义牙隐裂。1964年Cameron提出了牙隐裂综合征（Cracked Tooth Syndrome，CTS）的定义，目前应用最广泛，描述了牙隐裂不同症状和体征[3]。《牙体牙髓牙病学》教科书第4版定义牙隐裂，指发生在牙冠表面的细小不易发现的、非生理性的细小裂纹[13]。虽然目前国内外对这类疾病名词的定义有差异，但均指同一种疾病。

目前国内外对牙隐裂病因的研究大致可分为以下几方面：牙体的解剖形态、咬合因素、患者自身的生活习惯等。本课题通过定量研究口腔不良习惯与牙隐裂发病之间的关系，探索牙隐裂发生的危险因素，为预防牙隐裂发病或防止牙隐裂进一步发展提供证据。

本课题组前期研究显示骤冷骤热进食习惯、喜食粗糙坚韧食物、咬硬物、偏侧咀嚼是导致牙隐裂的独立危险因素[11]，而本研究未发现咬硬物、偏侧咀嚼对牙隐裂发生的作用，其可能与本研究质量控制更严格、匹配精度更高及不可避免的测量偏倚等因素有关。需要大样本人群进一步研究证实。

本研究指出骤冷骤热进食习惯（OR=1.953）是牙隐裂危险因素中与牙隐裂关系最为紧密的因素，可能是温度变化可引起牙体组织结构变化。二十世纪七十年代，Brown证实当釉质在遭遇几千次0℃和50℃的温度循环刺激时，会产生釉质裂纹。因此，如果患者长期骤冷骤热饮食，对牙体的刺激如同温度循环刺激实验，增加产生裂纹的风险[14-15]。

Yeh研究[16]指出喜食粗糙坚韧的食物可能是牙隐裂的影响因素，本研究结果与其一致，可能是因为牙体长期慢性磨耗导致牙体咬合面结构改变，从而引起牙体、颞下颌关节和咀嚼肌产生相应的变化，局部生物力学改变而导致咬合方向发生变化，这样当患牙产生较大的咬合力时，更易发生牙隐裂[17]。

综上所述，骤冷骤热进食习惯、喜食粗糙坚韧食物是牙隐裂发生的危险因素，其中骤冷骤热进食习惯与牙隐裂的发生更为密切。因此，在临床上，口腔医生诊治牙隐裂时，应告知患者这些危险因素，改正不良的咀嚼习惯，尤其是骤冷骤热进食习惯，以防止裂纹的进一步发展和其它牙齿牙隐裂的发生。