无痛技术在支气管镜检查中的应用

陈璞莹，王飞，赵小娟，杨楠，史艳平，卞凤仙，殷伟国

（内蒙古自治区呼和浩特市第一医院 1.呼吸二科；2.麻醉科；3.气管镜室，内蒙古 呼和浩特 010030）

支气管镜检查已经成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，但患者常因检查的痛苦而拒绝检查和治疗。近年来，国内、外已有不少采用支气管镜无痛检查技术的报道，所用药品和药量各有不同[1-3]。笔者选用不同给药方案，获得较好的临床效果。经本研究临床验证，各项方法优点在于：手术过程安全程度高，患者全程血压、心率和血氧饱和度等重要生命体征都基本保持平稳；镇静效果好，患者少动作，有利于内镜医师顺利完成镜下操作过程；术后不良反应少，患者不留不良记忆，愿意再次接受手术，有利于后续镜下介入治疗开展。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2015年1月－2016年1月门诊或住院的支气管镜受检患者（无麻醉药禁忌）150例。其中，男88例，女62例；年龄18～90岁，平均（62.04±14.12）岁；体重45～85 kg，平均（56.20±12.22）kg，心肌梗死、主动脉夹层、严重心律失常者对观察指标有较大影响，不予入选。随机分为常规支气管镜组A组、无痛支气管镜B组、无痛支气管镜C组、无痛支气管镜D组和无痛支气管镜E组，采用的给药方案分别为：A组利多卡因黏膜表面麻醉、B组利多卡因黏膜表面麻醉+右美托咪定和芬太尼静脉麻醉、C组利多卡因黏膜表面麻醉+咪达唑仑和芬太尼静脉麻醉、D组利多卡因黏膜表面麻醉+丙泊酚和芬太尼静脉麻醉和E组利多卡因黏膜表面麻醉+咪达唑仑和丙泊酚静脉麻醉。5组患者的年龄、性别和体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究分组方案经过医院伦理委员会审核并获得批准，在患者随机分组进行支气管镜检查前，均征得了患者及家属同意，并签署了知情同意书。

1.2 方法

所有患者镇痛、镇静操作由麻醉师完成，气管镜操作由临床医师完成。操作前全部患者禁食6 h以上，常规术前检查准备。术前监测体温、血压、心率、呼吸频率、心电图和血氧饱和度。用2%利多卡因喷雾麻醉3或4次，待患者感觉咽部有麻木感即可。操作过程中鼻导管连续给氧，同时用心电监护仪监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度并记录。

1.3 仪器与药品

1.3.1 仪器 使用奥林巴斯BF-290支气管镜和心电监护仪。

1.3.2 药品 利多卡因、右美托咪定、枸橼酸芬太尼、咪达唑仑和丙泊酚等。

1.3.3 备用仪器与药品 简易呼吸气囊、鼻导管、氧气面罩、气管插管器械、V60无创呼吸机、Drager Evit 4有创呼吸机、其他抢救设备及药品。

1.4 观察指标

麻醉科医师观察患者在操作过程中反应性症状发生情况，包括轻微不适或偶咳、呛咳、憋气、躁动；记录患者术前、术中、术后的血压、心率、呼吸和血氧饱和度；评估患者行气管镜检查时的觉醒镇静评分（observer assessment of alertness sedation，OAA/S）。呼吸科医师统计气管镜操作完成情况（是否顺利完成）和操作到位情况（包括对细小病变的仔细检查、肺泡灌洗、活检、毛刷、氩气等离子电凝、病灶注射和针吸等）；气管镜检查后填写问卷调查，调查内容为支气管镜检查后感觉不适程度，包括：难以忍受、明显不适、轻微不适、偶尔呛咳和是否愿意再做支气管镜检查等。

1.5 麻醉效果评价标准和支气管镜检查反应性判定标准

1.5.1 麻醉效果评价标准 麻醉效果评价采用OAA/S评分[4]：5分，完全清醒，对正常语调呼名反应迅速；4分，对正常语调呼名的应答反应迟钝；3分，仅对反复大声呼名有应答反应；2分，仅对轻拍身体才有应答反应；1分，对轻拍身体无反应；0分，对挤捏耳垂无反应。

1.5.2 支气管镜检查反应性判定标准 支气管镜检查反应性分为轻、中、重度。轻度＜10分；中度10～20分；重度＞20分。其中，咳嗽：无咳嗽或偶咳0～1分，轻度咳嗽2～3分，剧烈咳嗽或有憋气4～5分；体动：无体动0～1分，轻度体动2～3分，躁动4～5分；心率：无增快0～1分，增快15～30次/min 2～3分，增快＞30次/min 4～5分；血压：无变化0～1分，增高15～20 mmHg 2～3分，增高＞20 mmHg 4～5分；血氧饱和度：无变化0～1分，降低10%～15% 2～3分，降低＞15% 4～5分。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0软件包进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间数据的比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 5组患者操作完成情况

5组操作到位情况有明显差别，B、C、D和E组的操作到位率均明显高于A组，B、C、D和E组的操作到位情况大体相近。见图1。

图1 5组患者操作到位情况Fig.1 Five groups of patients'operation completion

2.2 5组麻醉效果统计

5组患者行气管镜检查时的OAA/S是存在明显差异的，采用不同的给药方案，对患者行支气管镜检查时的麻醉效果影响明显不一样。静脉给予镇痛镇静药物的B、D、C和E组患者，麻醉效果明显优于A组，B、D组要优于C、E组，且B组麻醉效果较D组略优，C组与E组相近。OAA/S评分分别为：A组（4.93±0.25）分，B组（1.23±0.57）分，C组（2.60±0.56）分，D组（1.43±0.48）分，E组（2.57±0.63）分。5组比较，差异有统计学意义（F=208.93，P=0.000）。

2.3 5组支气管镜检查反应性比较

5组之间的支气管镜检查反应性是有明显差异的。A组反应的严重性明显高于B、C、D和E组，C、D和E组3组间反应的严重性相近，B组的反应严重性要明显低于A、C、D和E组。见图2。

2.4 支气管镜检查后问卷调查结果

支气管镜检查的问卷调查结果分两部分，一部分为支气管镜检查后患者自我感觉的不适程度，调查结果如图3所示；另一部分为支气管镜检查后患者是否愿意接受再次检查，调查结果如附表所示。5组间接受再次检查的意愿有明显差别，A组不愿意的严重性明显高于B、C、D和E组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用不同的给药方案，各组间不适程度明显不同，A、C和E组的不适程度明显高于B和D组，A、C和E组大体相近，B和D组有较小差别。

图2 5组患者支气管镜检查反应性情况Fig.2 Five groups of patients'bronchoscopy reactivity

图3 5组患者支气管镜检查后不适程度Fig.3 The degree of discomfort in five groups of patients after bronchoscopy

附表 5组患者支气管镜检查后是否接受再次检查比较 例Attached table Comparison of willingness to underwent reexamination after bronchoscopy of the five groups n

3 讨论

本研究显示，采用不同的无痛给药方案后，操作完成情况、麻醉效果、支气管镜检查反应性和患者主观感受均比常规组有明显改善，说明给予镇静、镇痛药物后进行支气管镜下检查，操作更容易完成，更精细到位，患者痛苦更小，更容易接受。

B组的麻醉方案镇静作用快速，维持时间长，无抑制呼吸的副作用，呼吸频率和血氧饱和度维持平稳，镇静效果确切，患者体动少，能降低伤害性刺激的应激反应，增加气管插管及呼吸道操作的耐受性，可保障呼吸内镜下检查及治疗操作的顺利实施。本法的不足之处在于：右美托咪定消除半衰期较长，术后完全清醒需较长时间，需要较长时间的心电图和血氧饱和度等生命体征监护，另外该药物价格稍贵，可能也是其广泛应用的限制因素之一。该方案对于病情复杂、镜下操作时间长和经济条件不受限的患者，无疑是最佳选择。

D组的麻醉方案起效快，镇静、镇痛效果好[5]，可有效减轻患者由于心里紧张、交感神经兴奋性增高引起的血压升高。同时，心率加快等反应性症状维持时间短，易消除，使支气管镜操作更为安全[6]。不足之处在于：药物过量存在呼吸抑制的副作用，丙泊酚脂溶性强，肥胖患者易出现二次分布、二次麻醉的风险。该方案对于病情相对简单，镜下操作时间不是太长的患者，是较优方案。

C组麻醉方案中，药物廉价，起效迅速，镇静、镇痛效果较好[7]，可减轻患者咳嗽、体动、血压升高和心率加快等反应性症状，维持时间短，易消除，具有顺行性遗忘的作用，使镜下操作更安全，更易被患者接受。不足之处在于：药物过量存在呼吸抑制的风险。该方案对于病情简单，单纯镜下检查和经济条件有限的患者，是可靠方案。

E组麻醉方案兼具C、D两组的镇静效果与副作用，对于病情简单的患者也是一个较好的选择。

传统的支气管镜方法尽管沿用了数十年，为临床解决了大量的诊断问题，但由于支气管镜是在气道内操作，不少患者不得不忍受咽喉或气管、支气管黏膜受刺激后的呛咳、屏气，甚至呼吸困难等反应性症状[8-9]。长期以来，支气管镜操作很难让患者接受，不能普及，许多需要检查及治疗的患者因为恐惧支气管镜操作而延误了诊治。上述不同的给药方案减少了患者的反应性症状，消除了患者对支气管镜检查的恐惧，有利于内镜医师准确地完成所需操作，值得临床针对病情酌情选用，应大力推广应用[10]。

综上所述，行支气管镜检查时，针对不同的患者、不同的病情、不同的体质和不同的经济状况给予相应的麻醉给药方案，更合理、安全、有效，患者更容易接受。