微探头超声内镜对肝硬化患者行食管静脉曲张套扎术治疗的预后价值评估*

王春妍，文君，胡东胜，张国梁，门昌君，张彦，赵黎莉，陆伟，李嘉

（1.天津市第二人民医院 慢性肝病科，天津 300192；2.天津市第一中心医院 消化科，天津 300192；3.天津医科大学附属肿瘤医院 肝胆肿瘤科，天津 300060）

肝硬化门静脉高压症常见的继发性改变包括：食管静脉曲张、胃底静脉曲张、门脉高压性胃病。上消化道出血为肝硬化失代偿期患者并发症之一，其常见原因为食管静脉曲张破裂出血。食管静脉曲张套扎术（esophageal variceal ligation，EVL）是目前治疗食管静脉曲张的首选方法[1]。但临床发现，即便是套扎根治术治疗，其复发率也较高[2-3]。

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年蓬勃发展的一项新技术，它可以清晰地观察消化道管壁的厚度、层次结构、曲张静脉及其周围静脉的直径、血流量和流速等。本研究应用微探头EUS对肝硬化患者EVL根治术后进行随访，观察患者食管黏膜下静脉及侧枝静脉曲张程度变化，以对其预后进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月－2017年8月天津市第二人民医院住院治疗的肝硬化患者64例。其中，男42例，女22例，年龄19～68岁，平均（51.4±11.3）岁。经实验室检查、临床症状、影像学检查和/或肝活检明确诊断为肝硬化，经胃镜检查均为食管重度静脉曲张或存在静脉曲张破裂出血，食管胃底内镜下分级标准参照2009年中华医学会消化内镜学会制定的“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案”[4]。入组乙肝肝硬化患者31例，丙肝肝硬化患者17例，酒精性肝硬化患者8例，自身免疫相关肝硬化5例，不明原因肝硬化患者3例。Child-Pugh A级10例，B级26例，C级28例。所有患者均进行EVL根治术治疗，排除之前进行过套扎术、硬化剂、组织黏合剂、脾切除术以及不适合做此次手术的患者。

1.2 EVL根治治疗

采用日本Olympus CV-260SL型电子胃镜进行操作。Willson Cook公司产六连发结扎器。由熟练的专科医生操作，行EVL根治治疗。根治标准：内镜检查无食管曲张静脉。食管静脉曲张复发标准：内镜复查时看到曲张的食管静脉；患者以再出血就诊，经内镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血[4]。

1.3 微探头EUS检查

胃镜检查同时通过活检孔插入超声小探头，于食管下段、齿状线上2～5 cm范围，边注水边抽气对食管行360°环扫，观察、记录食管黏膜下曲张静脉、食管旁静脉和食管周围静脉最大直径。食管旁静脉曲张程度分为轻度和重度[5]（轻度：内径＜5 mm，重度：内径≥5 mm）；食管周围静脉曲张程度分为轻度和重度（重度：密集分布，血管数目≥4个，且内径≥2 mm；轻度：稀疏分布或无，血管根数＜4，且内径＜2 mm）。

1.4 随访时间及观测指标

每半年复查胃镜及EUS，随访1年。胃镜观察有无食管静脉复发。EUS观察食管黏膜下静脉曲张及侧枝静脉的最大直径，记录其曲张程度。

1.5 统计学方法

选用SPSS 21.0进行数据的统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验或Wilcoxon符号秩检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EVL根治术后患者情况

EVL根治术后1年内死亡2例。其中，术后第7天再次出血死亡1例，反复肝性脑病死亡1例。随访结束，62例患者中，复发30例，复发率48.4%（30/62）；再次出现食管静脉曲张破裂出血4例，出血率6.5%（4/62）。患者情况见图1～2。

2.2 EVL根治术前后食管黏膜下静脉曲张及食管侧枝静脉曲张例数比较

EVL根治术后，中/重度食管黏膜下静脉曲张、重度食管旁静脉曲张及周围静脉曲张与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 EVL根治术后食管静脉曲张复发组与未复发组比较

随访1年，与食管静脉曲张未复发组比较，复发组中/重度食管黏膜下静脉曲张明显增加，重度食管旁静脉曲张及周围静脉曲张明显增加，差异有统计学意义（P=0.000）。见表2。

图1 胃镜下所示Fig.1 Imaging of gastroscopy

图2 EUS所示Fig.2 Imaging of ultrasound gastroscopy

表1 EVL根治术前后食管黏膜下静脉曲张及食管侧枝静脉曲张比较 例Table1 Comparison of esophageal submucosal varices and esophageal lateral varices before and after EVL radical operation n

表2 EVL根治术后食管静脉曲张复发组与未复发组比较 例Table2 Comparison of the number of esophageal varices between the recurrence group and non-recurrence group after EVL radical operation n

3 讨论

食管胃底静脉曲张是肝硬化常见的并发症，发生率为50.0%～60.0%。约3/4的中重度食管胃底静脉曲张会发生破裂出血[6]，治疗难度大，患者预后凶险。

目前，EVL是治疗食管静脉曲张的方法之一，临床上应用较为广泛。但在临床随访中也发现，即使患者进行EVL根治术，仍存在一定程度的复发。EUS是近年蓬勃发展的一项新技术，其在胃镜检查的基础上结合超声成像技术，实时测量曲张静脉的壁厚和半径，并可清晰显示曲张静脉表面微小的瘤状凸起，观察到消化道管壁的厚度、层次结构、曲张静脉及其周围静脉的直径、血流量和流速等，对预测肝硬化中重度食管胃底静脉曲张首次出血及再次出血具有较高的临床价值[7]。EUS在观察食管及胃底病变的同时，可了解管壁外扩张的血管，并进一步将食管外周血管分外食管旁血管及食管周围血管[8]。食管周围静脉指贴在食管壁固有肌层外的小血管，分布于围绕食管周围的结缔组织内；食管旁静脉即食管壁固有肌层外有清晰高回声边界的小血管，与食管有一定距离且纵向走形的纵隔静脉。

既往研究[9]结果显示，门脉高压不仅可引起食管壁内静脉曲张，还可出现食管侧枝静脉及穿静脉，而存在食管侧枝静脉及穿静脉患者，内镜治疗后更容易出现静脉曲张复发。EUS可以清晰看见并评估上述静脉是否存在及曲张程度[10]。因此，本研究应用微探头EUS随访EVL根治术患者观察食管黏膜下静脉曲张及食管侧枝静脉的程度，以预测静脉曲张的复发。

本研究结果表明，EVL根治术后，中/重度食管黏膜下静脉曲张、重度食管旁静脉曲张及周围静脉曲张与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示EVL根治术仅能减轻或消除食管黏膜表层静脉曲张，对食管黏膜下层及侧枝静脉曲张并无明显影响。既往研究[10]结果提示，食管外周静脉与食管黏膜下静脉曲张之间有一定的相关性，提示当出现食管外周血管后，食管静脉曲张可能进一步发展，进而增加出血风险。本研究结果显示，随访1年，复发组中，中/重度食管黏膜下静脉曲张、重度食管旁静脉曲张及周围静脉曲张，与食管静脉曲张未复发组比较，差异有统计学意义（P=0.000），提示EVL根治术后，存在重度黏膜下静脉曲张及侧枝静脉曲张的患者，更易出现食管静脉曲张复发，此部分患者预后相对较差。

综上所述，EUS对于套扎术治疗预后的评估有一定的意义。但本研究由于入组样本数相对不足，可能存在结论偏差，希望能在以后工作中入组更多患者，取得更为可信的研究成果，使EUS能更准确地评估EVL治疗的预后，从而在临床上广泛推广。

致谢：感谢冯雪、姜达琳、曹丽霞、刘欢、田方圆、陶博茹、张孝盈及王会清医师提供病例，感谢胃镜中心李爽及郭小苓医师提供图片。