单腔与双腔内镜下闭合内镜黏膜下剥离术相关创面或穿孔的疗效比较*

曾春艳，李国华，祝荫，舒徐，周小江，吕农华，陈幼祥

（南昌大学第一附属医院 消化科，江西 南昌 330006）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已广泛用于消化道黏膜或黏膜下病变的微创治疗，如胃、食管及结肠的早癌、间质瘤以及神经内分泌瘤和息肉等治疗[1]。虽然ESD已被认为安全有效的手术方式，但在ESD术中或术后，有时会出现大的黏膜缺损或穿孔[2]。穿孔是最致命的并发症之一，通常需要立即内镜处理或转急诊外科手术内镜干预[3-7]。本研究前期临床研究中，笔者成功通过单腔内镜（single-channel endoscope，SCE）利用尼龙圈和钛夹荷包缝合了内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、ESD和结肠镜检查期间引起的与内镜相关的大穿孔，并将其命名为单腔内镜下尼龙绳荷包缝合技术（single-channel endoscopic nylon loop pouch suture technique，SCENS）[7]。另有一些研究[8-9]显示，ESD/内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）手术创面或穿孔可通过双腔内镜（double-channel endoscope，DCE）下利用尼龙圈和钛夹将其闭合。与SCE相比，DCE更加难以操作。本研究用随机对照试验（random control test，RCT）来比较ESD相关创面、穿孔大小、发生位置、缝合时间和住院费用等资料，分析SCE和DCE的效率及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性的单中心RCT，并通过医学伦理委员批准。项目组医生完成数据收集及网上病例记录表。本研究招募2015年12月－2016年3月的连续患者，其中80例接受ESD治疗。根据ESD术后创面或穿孔的大小（直径≥2.0 cm）剔除40例，剩余40例入组，将患者随机分为两组。SCE组20例，DCE组20例，DCE组2例失败，转入急诊手术。SCE组20例中，男10例，女10例，年龄29～75岁，平均（52.3±13.4）岁。DCE组18例中，男10例，女8例，年龄23～77岁，平均（50.0±12.2）岁，两组性别和年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械

Olympus单腔电子胃镜（Q260），双腔胃镜（GIF-2T240）、爱博高频电发生器、HK刀、IT刀、注射针、圈套器、尼龙绳套扎器（MAJ-254）和金属钛夹（HX-610-135）等。

1.3 方法

1.3.1 SCE组 20例患者予以ESD术后，闭合创面或穿孔。将尼龙绳安装在释放装置上，推出部分尼龙绳，用异物钳或活检钳经胃镜活检孔送到头端，并打开钳住尼龙绳退入活检孔道内（不让异物钳露出即可以避免进镜过程中损伤食管胃肠黏膜），将带先端帽的胃镜和已安装尼龙绳的释放器一起进到创面或穿孔处，打开尼龙绳（直径3.0 cm），用异物钳将尼龙绳调到创面或穿孔处，退出异物钳；经活检孔道反复送入钛夹，钛夹间隔一般不超过1.0 cm，根据穿孔大小决定钛夹数量，用钛夹将尼龙绳固定在穿孔边缘黏膜上，慢慢收紧尼龙绳，在收紧尼龙绳过程中，可用异物钳挑起钛夹头端，以免钛夹头端进入穿孔内影响尼龙绳收紧[7]。见图1。

1.3.2 DCE组 在内镜下找到穿孔或创面部位，经内镜活检孔道之一（一般选择左侧活检孔道）送入Olympus尼龙绳释放器，全部打开尼龙绳（直径3.0 cm），尽量将尼龙绳圈放在穿孔边缘；经另一活检孔道反复送入钛夹，用钛夹将尼龙绳固定在穿孔或创面边缘组织上，钛夹之间间隔一般不超过1.0 cm，根据穿孔大小决定钛夹数量，收紧尼龙绳并释放尼龙绳，在收紧尼龙绳过程中，可用异物钳等放入钛夹之间，防止钛夹末端进入穿孔或创面内。见图2。

图1 SCE下缝合ESD术后穿孔Fig.1 ESD perforate post-operation suturing under single-channel endoscope

图2 DCE下缝合ESD术中穿孔Fig.2 ESD perforate intraoperation suturing under double-channel endoscope

1.4 术后措施

所有患者术后均予以质子泵抑制剂口服4～6周。对于有穿孔患者，术后均予以胃肠减压24～72 h，并予以抗生素等治疗1周

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件处理数据，Mann-Whitney检验用于比较等级变量的值，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，χ2检验分析单因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

SCE组在ESD手术过程中发生穿孔6例（6/20），其中，3例术后1或2 d时出现低热，4例术后1～3 d出现腹胀或腹痛，2例出现白细胞计数（white blodd cell，WBC）轻微升高；DCE组术中发生穿孔2例（2/18），其中，1例术后1或2 d出现低热，4例术后1～3 d出现腹痛，3例出现WBC升高。SCE组创孔或创面直径大小（2.5±0.2）cm，DCE组创孔或创面直径大小（2.2±0.2）cm，两组比较，差异无统计学意义（t=0.86，P=0.360）。见附表。

2.2 两组患者住院情况比较

所有患者均痊愈出院，无内镜再次干预或转外科手术。术后住院时间3～10 d，平均7.6 d，SCE组住院天数（7.3±0.4）d，DCE组（8.0±0.6）d，两组差异无统计学意义（t=1.07，P=0.309）。

附表 两组患者围术期情况比较Attached table Comparison of perioperation between the two groups

3 讨论

随着消化内镜诊疗的发展，消化内镜已广泛用于消化道疾病的诊疗，诊疗中常见并发症是消化道穿孔和出血。就穿孔而言，有诊疗过程中非预料穿孔，也有使用ESD治疗过程中不可避免的穿孔[10-14]。小的穿孔可通过内镜下钛夹闭合，但大的穿孔，钛夹闭合往往比较困难或无法闭合。ESD术后大的创面即使没有穿孔，如果不闭合也存在迟发性出血的问题[15-19]。内镜下尼龙绳荷包缝合术可用于大的穿孔或大的创面，过去主要是在DCE下进行尼龙绳荷包缝合来闭合大的穿孔或创面，但由于DCE临床使用少，很多内镜室没有这个设备，且双腔镜的两个活检孔道平行，在很多情况下行尼龙绳荷包缝合有困难。SCE非常普遍，SCE下荷包缝合也能闭合大的穿孔或创面[20]。本研究比较SCE和DCE下尼龙绳荷包缝合ESD术后大的穿孔或创面，分析两种方法闭合穿孔的成功率和闭合难度等，探讨SCE能否代替DCE来行尼龙绳荷包缝合术，以有利于该技术的广泛应用。

本研究采用完全随机原则，将ESD术后穿孔或创面巨大的患者分为SCE组和DCE组，两组的病变位置、大小和手术方式等无明显差异，并且得出SCE组在缝合创面或穿孔的成功率和完全闭合率等方面与DCE组无明显差异（P=0.448，0.412），两组缝合后并发症很低且两组无差异（P=0.465）。除2例转外科的，两组缝合后住院时间无明显差异，但操作医生主观感觉SCE荷包缝合创面及穿孔比DCE操作更容易（P=0.047）。

综上所述，SCE荷包缝合术在闭合创面或穿孔的质量、时间和闭合后并发症等方面都不比DCE荷包缝合术差，且更容易操作，值得推广。