海桐皮汤外熏结合推拿手法对老年股骨转子间骨折术后康复和骨愈合影响的研究

闵重函周 瑛陈平泉严世贵王 胜荆 琳张洪美

老年股骨转子间骨折是临床骨科常见病[1]。骨折内固定手术可重建股骨上端稳定性，为恢复髋关节功能创造条件，但手术后骨愈合、创伤反应，如肿胀、疼痛消退所需的静态环境与肌力、髋关节活动度、本体感觉恢复所需的动态锻炼之间存在一定矛盾[2]，也和老年患者需要避免长期卧床，防止并发症存在冲突，在临床工作中多有争议，缺乏简单有效的化解手段。手术后康复治疗附加中药熏蒸和推拿按摩可以尽早缓解症状、有效改善关节功能，不影响内固定稳定和骨折愈合进程，有良好的近期疗效，现将经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年2月嘉兴市中医院骨科收治的单侧股骨转子间骨折手术患者70例，男41例，女29例，年龄69～86岁。外伤原因：车祸26例、活动外伤44例。由DR和CT影像学确诊存在股骨转子间骨折，根据Evans-Jensen分型[3]属于IV-V型。采用Doll’s临床病例随机表法将纳入研究的患者分为两组，治疗组和对照组各35例。经医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：入组患者符合上述诊断标准。排除标准：（1）陈旧性股骨转子间骨折、病理性骨折、原股骨上端或髋关节存在着发育畸形；（2）既往疾病致偏瘫、生活不能自理，步行或自主活动受限；（3）严重的内科疾病，如糖尿病、冠心病等无法控制，或经外伤打击后状态恶化，心肺功能失常，无法耐受手术或麻醉操作；（4）各种原因无法实施股骨转子间骨折髓内钉重建手术（PFN-A、INTERTEN或TEN等）、治疗组患者无法按疗程接受中医治疗。

2 方法

2.1 手术方法 入组患者由同一组医师在全麻下予以牵引床复位，髋部外侧小切口安置髓内钉，植入远、近端锁钉或螺旋刀片，所有患者手术出血量小于50mL，手术时间平均约 40min（见图 1）。

图1 83岁女性患者，BMD：0.40g/cm，股骨转子间骨折E-vans-Jensen分型属于V型（股骨转子间骨折兼大、小转子骨折）。入院后予以PFN-A手术固定。（a.术前 b.术后）

2.2 术后康复治疗 对照组：术后第1～2周，（1）维持髋、膝关节伸直位，行伤肢肌肉等长收缩锻炼，收缩10s后放松5s，每天循环300次以上；（2）逐渐行直腿抬高，先伤肢外力辅助下被动抬高10°后缓慢放下，逐渐过度到主动将腿抬高约45°，悬停3～5s后再主动缓慢放下，循环练习10min，每天练习5次。该锻炼主要涉及臀肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌，教导患者把握节奏，可以推荐康复音乐配合。术后第3～4周，手术切口已经拆线，加大锻炼幅度，包括屈宽屈膝活动。使用CPM机加强伤肢屈伸活动度锻炼，以3°～60°起始，5°～10°递增，目标活动度为 110°～120°。逐渐指导患者在辅助支撑下由非负重行走向半负重过渡。术后1～3个月，辅助支撑下主动45°位半蹲屈伸髋、膝关节练习，每天3次，每次30min。逐渐过渡至全负重行走，恢复生活自理。

治疗组：术后第 1～2 周，（1）仰卧位下臀肌、阔筋膜张肌、股外侧肌，循足三阳经的拿、揉手法，隔天1次，每次10min，操作之后予以切口换药；（2）实施对照组的康复项目。术后第3～4周，由于手术切口拆线，皮肤完整，在同对照组康复理疗内容下，附加每天2次，每次20min的治疗：①海桐皮汤外用经方(组成：海桐皮、透骨草、乳香、没药各6g，当归5g，川椒10g，川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风各 3g，安徽亳州元皓中药饮片有限公司，批号20150991）经医院煎药室加水1500mL，浓煎制备为400mL真空包装的药液，使用时药液经中药熏洗机（常州峥嵘医疗器械公司，XZQ-V）制造蒸汽，针对髋关节股四头肌近端、膝关节髌韧带熏蒸，药液蒸汽至体表时温度约45℃左右，可调整熏蒸距离，以患者可以耐受为度，熏蒸时间为30min。②熏蒸后由专业治疗师行理筋放松按摩手法，着重对阔筋膜张肌、臀肌、股四头肌、小腿三头肌，以推、摩、揉、颤手法为主，对股骨大粗隆采用推、提、摇手法，均由轻及重。术后 1～3 个月，（1）继续前中药熏蒸和推拿手法；（2）追加足太阳经的扶承、委中、承山；足少阳经的维道、居髎、环跳、风市、阳陵泉；足阳明经髀关、伏兔、足三里、犊鼻的点按手法，以局部轻度酸胀为度，每天1次，每次30min。两组患者疗程均为三个月。

2.3 观察指标和方法 （1）根据Harris髋关节评分系统[4]评定关节功能。以术后3个月、6个月为观察点，随访记录患者关节功能评分。（2）测量骨丢失情况。方法：采用GE自带图形测量软件，以术后3个月与术后6个月随访时CT的DICOM影像数据，在同等窗宽窗距和放大率下（W3045，L1275，Mag2.20），测量股骨断端位置内髓内钉主钉上、中、下1/3处的髓内骨隧道宽度数据，取均值，比照手术扩髓时扩髓钻头标准直径，获得随访骨隧道增宽变化数值，以评价骨丢失情况。（3）骨愈合的CT评价根据骨折断端间隙CT值或阈值变化推断骨痂形成和矿化情况[6]，取骨折线位置骨折断端间隙的新生骨质在同等条件下（W2200，L910，Mag4.0）多次测量 CT 值评价骨痂生成和钙化程度。

2.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（s） 来表示。所得数据采用重复测量资料的单因素方差分析检验，组间的两两比较采用Bonferroni配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料 两组患者一般资料（性别、年龄、病程、骨折分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有患者术后无血肿形成、无感染或神经血管损伤，顺应性良好，按计划接受康复治疗，连续随访1年，治疗期间无退出病例（典型病例术前术后DR见图1）。

表1 两组老年股骨转子间骨折术后患者一般资料比较

表1 两组老年股骨转子间骨折术后患者一般资料比较

注：对照组采用常规康复运动疗法，治疗组在对照组基础上加用海桐皮汤外熏及推拿手法

组 别对照组治疗组例数35 35性别 骨折分型男女 ⅣV 22 19 13 16年龄（岁）76.57±9.04 77.53±8.56病程（天）1.72±0.31 1.77±0.19 18 20 17 15

3.2 两组Harris评分总分比较 治疗后治疗组在步态、肌力、关节活动度等多个方面的功能评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

3.3 两组骨隧道和骨质变化比较 骨折断端间隙新生骨质的CT值组内比较前后时间点差异有统计学意义（P＜0.05），而组间比较无统计学意义（P＞0.05），见表3。

4 讨论

临床上广泛采用的术后康复运动疗法推荐患者早期主动非负重关节活动，以减轻创伤、手术、卧床引起的髋关节周围软组织黏连，防止下肢肌肉萎缩[7]，由于老年患者耐受性较差，创伤和手术对患者影响较大，局部肿胀、疼痛、无力症状明显、易产生精神焦虑或恐惧，直接影响患者早期行主动功能锻炼的意愿，以此引起的关节僵硬、软组织黏连和肌肉萎缩形成因果循环，使康复锻炼的疗效和进程难以令人满意[8]。而本次研究的入组患者骨折分型属于Evans-Jensen分型的Ⅳ-Ⅴ型，术前骨密度BMD均小于0.40g/cm，T-score均小于-5.0，骨质疏松程度较为严重，故术后下地时间亦有所推迟。

表2 两组老年股骨转子间骨折术后患者术后3个月、6个月Harris评分比较

表2 两组老年股骨转子间骨折术后患者术后3个月、6个月Harris评分比较

注：与同组术后3个月比较，*P＜0.05；与对照组术后6个月比较，△P＜0.05；对照组采用常规康复运动疗法，治疗组在对照组基础上加用海桐皮汤外熏及推拿手法

组别对照组术后3个月术后6个月治疗组术后3个月术后6个月例数35支撑 步态 功能活动度 疼痛 上楼梯 鞋袜自理8.32±1.40 10.41±1.22*8.62±2.09 19.10±3.57*22.40±2.91 34.01±4.08*35.40±3.26 38.51±4.40*2.01±1.04 3.15±1.03*2.10±0.91 3.48±0.82*35 8.98±1.31 11.52±1.12*△10.64±1.89 21.76±3.49*△27.47±2.84 37.06±3.79*△37.81±2.92 41.80±4.20*△2.63±1.45 3.68±1.12*△2.66±0.95 3.91±0.94*△

表3 两组老年股骨转子间骨折术后患者术后3个月、6个月股骨髓内隧道增宽值和骨折断端骨质CT值比较（

表3 两组老年股骨转子间骨折术后患者术后3个月、6个月股骨髓内隧道增宽值和骨折断端骨质CT值比较（

注：与同组术后3个月比较，*P＜0.05；对照组采用常规康复运动疗法，治疗组在对照组基础上加用海桐皮汤外熏及推拿手法

组别对照组术后3个月术后6个月治疗组术后3个月术后6个月例数35股骨髓内隧道增宽值（mm）骨折断端间隙内骨质CT值（Hu）1.14±0.98 1.25±0.13 645.74±156.98 855.25±147.13*35 1.20±0.14 1.31±0.30 651.20±162.14 851.31±159.29*

中药熏蒸联合推拿可以弥补老年患者在术后镇痛、抗凝、消肿中的不足，规避药物的副作用和不良反应[9]。海桐皮汤出自《医宗金鉴》，其功用苦燥辛散，主入肝经，能祛风湿、通经络、行血脉，现代药理认为，方中所含挥发性生物碱能麻痹和松弛横纹肌，有肌松和镇痛作用，对中枢神经系统有镇静作用，临床上常外用以治疗老年患者关节风湿痹痛，四肢拘挛[10]。中药蒸汽熏蒸作为中医外治透皮疗法，综合热疗、中药离子渗透等作用[11]，已有文献证明中药熏蒸的热辐射使毛细血管扩张、改善循环、增强代谢，促进药物成分经皮肤吸收[12]，实现局部较高药理浓度，加快炎症消退、热休克蛋白发挥作用，从而减轻肿胀、软化瘢痕，尤其以缓解疼痛最为显著[13]，这种疗法在术后早期即可实施，且没有感染的临床报道[14]。本次入组的老年患者，为避免手术切口愈合过程中的异常，故均在拆线后予以中药熏蒸，经治疗之后不仅痛感减轻，髋关节周围软组织僵硬程度也明显改善，同时关节活动度增加，可以主动进行有力的关节周围肌肉等长收缩和关节屈伸活动。中医推拿治疗可以保持肌肉及软组织弹性和张力，促进软组织血液循环和水肿消退，提高关节屈伸活动度，结合经络循行、穴位按压或针灸，升高局部痛阈，增加耐受性，可以获得更好的功能锻炼结果[15]。本次研究以理筋按摩结合足三阳经循经点穴推拿手法，以强筋健骨为治则，着重阳陵泉、扶承、委中等“合穴”穴位，由表入里、灌渗气血而疏通和脉，取穴便捷，操作手法简单。

由研究结果数据可知，两组患者组内比较，术后6个月较术后3个月骨折断端骨质CT值有统计学意义，提示骨密度逐渐升高，骨折逐渐愈合；同一观察点上骨质CT值组间比较无显著性差异，随访中两组患者髓内钉骨隧道无显著性增宽，说明老年患者股骨转子间骨折行髓内钉固定稳固程度可靠，运动康复疗法或附加中医治疗均不会造成老年患者股骨转子间骨折术后内固定松动，即便是在较重的骨质疏松情况下仍然是安全的。治疗组的术后步态、关节功能活动度等Harris评分项目在术后3个月或6个月都优于对照组，提示中药熏蒸和推拿治疗主要作用在于早期缓解患者术后肿胀、疼痛，给患者一个自适应的过程，促进锻炼、增强肌力，因此关节功能恢复效果良好，远期治疗满意度高。

综上，老年患者股骨转子间骨折术后康复治疗加用海桐皮汤中药熏蒸结合中医推拿简单易行，不仅可以在术后早期取得良好的临床疗效，更好地改善关节功能，而且不会干扰骨折愈合、或造成内固定松动，值得推广运用。