髋关节外科脱位技术治疗Pipkin骨折的临床疗效分析

董 刚 董学亮 彭 亮 周 辉 项 东

Pipkin骨折是指髋关节后脱位合并股骨头骨折的一种少见的高能量损伤[1]，由Pipkin于1957年命名，其多由髋臼后壁对股骨头的剪力所致，处理相对复杂，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症。目前多数学者主张早期髋关节复位，手术修复股骨头骨折关节面及受损软骨，重建髋关节稳定性。但对于Pipkin骨折的治疗仍没有公认的手术方案。作者2014年1月—2016年12月采用髋关节外科脱位技术治疗Pipkin骨折9例，现报道如下。

1 基本资料

1.1 一般资料 入选患者9例，其中男6例，女3例；年龄24～57岁，平均37.7岁。受伤原因：交通事故致伤7例，坠落伤2例。按照Pipkin分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅳ型2例，其中5例合并胸腹部、头面部损伤，2例合并其他部位骨折，1例合并失血性休克，无合并坐骨神经损伤。复位前常规X线、CT检查，生命体征平稳后，急诊静脉麻醉下手法闭合复位，复位后行胫骨结节牵引，复位后再次X线检查，必要时CT检查。其中1例闭合复位失败，考虑患者无明显手术禁忌症，予以切开复位。所有患者均接受手术治疗，受伤时间距手术时间为6h～9天，平均5.1天。选择受伤前肢体活动能力正常，接受髋关节外科脱位技术、螺钉内固定术治疗的Pipkin骨折患者。排除受伤前肢体活动能力较差，合并有其他严重疾病可能对功能评价有影响的患者。经我院临床研究伦理委员会审核通过，术前患者或家属签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 按照Ganz等[2]的经典髋关节外科脱位技术进行手术。患者健侧卧位，取髋关节后外侧纵行切口依次切开，于臀大肌前缘分离，将臀大肌牵向后侧。内旋髋关节于臀中肌止点后缘与股外侧肌后缘连线用摆锯做大转子截骨，截骨厚度约1.5cm，将截骨块连同臀中肌、股外侧肌牵向前方。“Z”字型切开关节囊，沿股骨颈长轴偏向外侧切开关节囊，远端在小转子前方切开关节囊，近端沿髋臼缘向后部切开关节囊。屈曲外旋髋关节，根据需要使股骨头前方半脱位、脱位，直视下复位股骨头骨折后3.0mm空心双加压螺钉埋头固定，术中应用生理盐水纱布保护股骨头，通过克氏针孔观察股骨头渗血情况。显露髋臼后方，根据需要修复盂唇、后方关节囊。适当松弛状态下缝合关节囊，2～3枚4.5mm空心钉或皮质骨螺钉固定大转子截骨块，闭合切口，常规放置引流管。

1.3 术后处理 常规预防感染、预防血栓等治疗，术后即开始股四头肌收缩及足趾屈伸活动，并鼓励患者行床上屈髋锻炼。术后皮肤牵引保护6周，术后6周下地扶拐不负重活动，术后12周依据影像学骨折愈合情况决定是否部分负重活动。术后6个月内要求患者每1～2个月来院复查，6个月后每3～6个月来院复查，随访时间大于1年，复查时据患者情况拍摄骨盆正位、髋关节正侧位X线片，必要时行CT、MRI检查。

1.4 评价方法 观察患者术后有无感染、下肢深静血栓、髋关节脱位等早期并发症，以及大转子截骨处、股骨头骨折骨性愈合情况。术后1年随访时评价有无股骨头坏死、异位骨化、创伤性关节炎等中远期并发症，并采用Thompson-Epstein临床和影像学标准[3]对术后髋关节功能进行评估，采用髋部Brooker分级标准[4]对术后髋关节出现的异位骨化进行分级评价。

2 结果

所有患者均得到有效随访，随访时间均大于1年。切口均Ⅰ期愈合，无感染、下肢深静血栓、髋关节脱位等早期并发症。大转子截骨处于术后6～10周骨性愈合，平均7.1周；股骨头骨折愈合时间6～9个月，平均8.3月。术后1年随访时所有患者未发生股骨头缺血性坏死，未见坐骨神经损伤症状，1例出现轻度创伤性关节炎；采用Thompson-Epstein标准进行疗效评价：优5例，良3例，可1例，优良率88.89%；按照髋部Brooker分级标准2例出现Ⅰ～Ⅱ级的异位骨化，未予特殊处理。附1例PipkinⅠ型骨折患者的影像学图片（见插页图1），该患者股骨头骨折采用法国Newdeal公司的3.0mm空心双加压螺钉（批号EN32）固定，大转子截骨块采用北京理贝尔生物工程研究所有限公司的4.5mm皮质骨螺钉（批号C1710445）固定。

3 讨论

Pipkin骨折发生后易出现股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等严重并发症。对于该类损伤，如何在妥善的手术暴露、有效固定的同时将股骨头血供的损伤降至最低，对减少术后并发症的发生具有重要意义。

3.1 Pipkin骨折的有效修复质量控制 Pipkin骨折尽可能在伤后6小时内进行髋关节复位目前已经成为共识[5]，在闭合复位之前，应仔细阅片，对于X线、CT扫描显示骨折的股骨头嵌插于髋臼后壁尖角上的这类有效复位性差的患者，应避免髋关节的反复复位，以防造成医源性PipkinⅢ型骨折[6]。对于股骨头骨折块来说，目前的研究多主张小于1cm的非负重区骨折片可以去除，而负重区帽状骨折块一般需要解剖复位，可以采用可吸收螺钉或埋头螺钉等固定[7]。股骨头负重区的软骨缺损或软骨裂隙会通过接触应力导致早期的软骨退变已经成为定论[8]。目前已有作者报道，采用自体股骨头软骨移植技术，即从股骨头的非负重区取出自体软骨移植到负重区的软骨缺损区[9]。或采用自体骨软骨栓移植术，即从膝关节外侧髁的非负重区取骨软骨栓移植到负重区的软骨缺损区，均获得良好的影像学、临床效果[10]。而对于髋关节后侧稳定结构的修复同样重要，可根据需要选择空心钉、接骨板重建髋臼后壁阻挡作用，髋臼盂唇损伤是Pipkin骨折愈后较差的独立危险因素[8]，盂唇外周1/3血运比较丰富，修复后愈合能力较强，对其进行修复可明显提高关节稳定性。

3.2 髋关节外科脱位技术的血供理论基础 Ganz等[2]于2000年首先详细的描述了股骨头周围的血管解剖。股骨头血供主要由旋股内侧动脉（MFCA）深支供应。MFCA发自股深动脉后壁，向后内穿行于耻骨肌和髂腰肌之间，并分为深、浅两支，深支穿闭孔外肌与短收肌之间至股骨近端后面，沿转子间嵴向外上行进，然后穿过股方肌深面、闭孔外肌下缘到达转子窝，跨越闭孔外肌腱后延伸为外侧颈升动脉。外侧颈升动脉是营养股骨头的最重要的血管，其走行恒定位于股骨头的外侧偏后，且管径粗，支配股骨头血供的2/3～3/4，营养股骨头外上负重区；同样源于MFCA深支的内侧颈升动脉支配股骨头血供的1/4～1/3，营养股骨头下方。在精准保护MFCA深支及其穿支外侧颈升动脉的基础上，Ganz等于2001年提出了髋关节外科脱位技术。

3.3 髋关节外科脱位技术与前、后侧入路的对比目前前侧Smith-Petersen入路、后侧Kocher-Langenbeck入路是临床上治疗Pipkin骨折的常用入路。前侧Smith-Peterson入路虽然破坏了旋股外侧动脉的升支，但对股骨头的主要血供MFCA深支并无影响，因而有效保护了股骨头的后外侧血供。然而前侧入路不仅无法显露髋关节后侧，不能有效处理髋关节后侧稳定结构，而且与其他入路相比，明显增加了异位骨化的发生率，Scolaro等[12]通过对接受前侧入路的Pipkin骨折患者的随访研究发现，40.6%的患者在影像学上存在异位骨化征象。后侧Kocher-Langenbeck入路通过切断外旋肌群由髋关节后方进入，这样不仅会损伤外旋肌群，不利于髋关节功能恢复[13]，而且势必会切断臀下动脉与MFCA深支的吻合支，同时MFCA深支本身也容易受到损伤，从而影响股骨头的血供。且该入路对股骨头前内下方骨折块困难，需内收内旋髋关节使其后脱位，可能会进一步破坏股骨头残存血供，因而后侧入路明显增加了股骨头坏死率[14]。髋关节外科脱位技术是在Kocher-Langenbeck入路基础上，应用大转子截骨并向前翻转，保留了大转子后方外旋肌群的完整性，使穿行其中的MFCA深支，以及臀下动脉与MFCA深支的吻合支得以保护；髋关节前外侧“Z”字型切开关节囊进行髋关节半脱位或脱位，使后外侧进入股骨头的MFCA穿支外侧颈升动脉得以保护，因而最大限度的完整保护了MFCA深支血供。这种可控的低创伤性的前脱位术式不仅有效显露股骨头360°视野，便于股骨头骨折的精准解剖复位；而且结合MFCA深支软组织血管瓣延长技术，在股骨头和髋臼之间可产生至少11cm的间隙，可优良暴露完整的髋臼、盂唇范围，便于关节内手术操作的安全开展，修复髋关节后侧稳定结构。

3.4 髋关节外科脱位技术对Pipkin骨折并发症的影响 Giannoudis等[14]对采用前侧入路、后侧入路、髋关节外科脱位入路治疗的多中心的405例Pipkin骨折进行综合的回顾性分析，发现Pipkin骨折中晚期最主要的并发症为股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化，其总发生率分别为11.8%、20%、16.8%，目前的研究已经证实，髋关节外科脱位技术没有额外增加Pipkin骨折术后股骨头缺血性坏死、异位骨化的发生率[8，15]。本研究中未出现股骨头缺血性坏死病例，2例出现放射学征象上Brooker分级为Ⅰ～Ⅱ级的异位骨化，但均未影响临床结果，无需手术切除。而对于降低创伤性关节炎发生率而言，采用髋关节外科脱位技术则更具有明显优势。有研究表明，采用前侧或后侧入路时，创伤性关节炎的发生率是髋关节外科脱位技术的20倍甚至30倍高[14]。本研究中仅1例PipkinⅣ型骨折患者术后出现轻度创伤性关节炎，优良率88.89%，这可能与髋关节外科脱位技术能够为股骨头、髋臼的处理提供优良显露有关。

本研究尚存在样本量小，缺乏有效对照等客观问题，但一定程度上显示了髋关节外科脱位技术治疗Pipkin骨折的安全性与有效性，该技术不仅能有效保留外旋肌群的完整性，最大限度的完整保护MFCA深支血供。而且能够有效显露股骨头360°视野，优良暴露完整的髋臼、盂唇范围，便于修复股骨头及髋关节后侧稳定结构。

图1 患者陈某，男性，24岁，PipkinI型骨折。图1a髋关节脱位复位前X片，图1b-1d髋关节脱位复位后骨盆CT重建片、横断面、冠状面，图1e术中检查股骨头骨折块血供，图1f术后髋关节正位X线片。