腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的可行性与应用价值

李志旺 吴祖光 李恩 刘宏涛 张灼新

[摘要]目的 探讨腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的可行性与应用价值。方法 选取我院2016年12月～2018年6月行腹腔镜直肠癌前切除术的167例直肠癌患者作为研究对象，随机分为研究组（83例）和对照组（84例）。研究组术中保留LCA，对照组术中不保留LCA。比较两组患者的术中出血量、术后排气时间、术后发生吻合口瘘的情况、淋巴结清扫数目、手术时间、游离脾曲、回肠造口发生情况。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间及回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的吻合口瘘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的游离脾曲发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术能降低吻合口瘘的发生率，保证吻合口的正常血运。

[关键词]直肠癌;直肠癌前切除术;左结肠动脉;肠系膜下动脉;吻合口瘘

[中图分类号] R574.63          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0068-03

随着生活质量的提高，我国结直肠癌发病率逐年升高，直肠癌中低位直肠癌的占比较大[1]。治疗直肠癌的主要方式是腹腔镜直肠癌前切除术，其优点主要有创伤小、恢复时间快、瘢痕小、并发症少等，成为患者首选的手术方式[2]。直肠癌前切除术中，处理肠系膜下动脉的方式有两种，一种是保留左结肠动脉（left colic artery，LCA），即在其起始部远端低位结扎肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）;另一种是不保留LCA，即在IMA根部高位结扎血管。LCA的保留影响吻合口的血运情况，吻合口血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素[3]。本研究探索腹腔镜直肠癌前切除术中保留LCA的可行性和应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年12月～2018年6月行腹腔镜直肠癌前切除术的167例直肠癌患者作为研究对象，随机分为研究组（83例）和对照组（84例）。研究组中，男51例，女32例;年龄23～89岁，平均（65.2±12.8）岁。对照组中，男58例，女26例;年龄42～85岁，平均（62.2±11.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：诊断为直肠癌的患者。排除标准：肿瘤侵犯临近脏器、腹腔广泛转移、肠梗阻者。

1.2手术方法

所有患者手术均按全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则施行[4]。先对患者全身麻醉，建立气腹，探查腹腔。研究组患者在乙状结肠系膜内侧打开浆膜，在肾前间隙分离，进行左侧、尾侧、头侧游离，然后扩大间隙。充分游离Tolts间隙后，对IMA进行解剖，剔除IMA根部的淋巴脂肪组织，脉络化血管。然后显露LCA的方向。结扎切断LCA的远端。对照组的手术方法是直接在IMA根部结扎，然后切断血管。两组患者手术的其他步骤按TME原则施行。

1.3观察指标

比较两组患者的术中出血量、术后排气时间、术后发生吻合口瘘的情况、淋巴结清扫数目、手术时间、游离脾曲、回肠造口发生情况。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者术后排气时间和吻合口瘘发生率的比较

兩组患者的术后排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者的吻合口瘘发生率为0.00%，显著低于对照组的9.52%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者游离脾曲和回肠造口发生率的比较

研究组患者的游离脾曲发生率为1.2%，低于对照组的8.3%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者术后放、化疗会升高吻合口瘘的发生风险[5-6]，因此对于此类患者，应采取保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术。吻合口瘘是直肠癌手术中严重的并发症之一，其发生率在开腹手术和腹腔镜手术中相当[7]。术后发生吻合口瘘会导致一系列副作用，包括死亡率升高、延长住院时间、增加医疗费用，还可能增加局部复发率[8]。研究显示，对31 055例结直肠癌患者进行手术治疗，吻合口瘘的发生率为3%，同时发生吻合口瘘患者的死亡率也增加了，且生存率显著低于无吻合口瘘患者[9]。

传统直肠癌前切除术中主要是切除LCA，保留其上分支和结肠边缘血管弓部分。但结肠边缘血管弓的吻合度不高，特别表现在结肠中动脉左支与左结肠动脉上支间的边缘吻合血管弓[10]。研究显示，高位结扎IMA会破坏吻合口的血供，促使吻合口瘘的发生，经过研究者多年的手术技术，形成了保留LCA的直肠癌D3根治术[11]，其既能保证吻合口血供，又能保证与高位结扎相近的淋巴结清扫数目。有研究发现，保留LCA组的患者未行预防性造口，均无发生吻合口瘘;对照组患者中有3例加行预防性末端回肠造口，2例发生吻合口瘘[12]。保留LCA能改善吻合口近端的血供，减少吻合口瘘的发生率[13]。部分学者支持高位结扎IMA的原因在于其认为该手术方式可以对IMA根部的区域淋巴结清扫更加充分，从而可以获得更加精准的病理分期。本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间及回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示经过腹腔镜下解剖肠系膜血管，能彻底清扫IMA根部的区域淋巴结。有研究显示，保留LCA的D3根治术会增加手术时间，但腹腔镜由于镜头的放大作用，可使血管走形显露清晰，解剖更精细。由于手术中引入超声刀，降低了手术难度，提高了手术效率。研究组患者术后没有出现吻合口瘘，对照组的吻合口瘘发生率为9.52%。研究组患者的吻合口瘘发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。有研究显示，吻合口的血供来源主要是LCA上支和中结肠动脉左支之间的边缘动脉弓和Riolan血管弓，其两支血管弓的吻合不充分，所以保留LCA能够保证吻合口的血供，降低吻合口瘘的发生[14]。沈荐等[15]对113例直肠癌患者进行腹腔镜直肠癌前切除术的研究显示，研究组72例患者均未发生吻合口瘘，对照组41例患者中有3例有吻合口血运障碍，术后有2例发生吻合口瘘。

吻合口张力过大是影响吻合口愈合的重要因素之一，不少学者认为，由于保留了LCA，导致吻合口张力过大而不得不游离脾曲，从而增加了手术难度和手术时间。Bonnet等[16]通过解剖30具尸体发现，不保留左结肠动脉可以获得多10 cm的游离肠段。但是该研究是在尸体解剖中进行，没有考虑肠管的血供问题。低位结扎确实由于保留LCA的缘故，结肠的游离度不如高位结扎[17]。本研究显示，由于保障了近端肠管的血供，防止由于肠管血运问题而导致的过多切除结肠，保证了无张力吻合，因此保留LCA组游离结肠脾曲例数显著低于不保留LCA组（P<0.05）。本研究中大部分病例为低位直肠癌患者，因此两组患者的回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术可以保证吻合口的血运，降低吻合口瘘的发生率。

[参考文献]

[1]张玥，石菊芳，黄慧瑶，等.中国人群结直肠癌疾病负担分析[J].中华流行病学杂志，2015，36（7）：709-714.

[2]谢世通，郭云.腹腔镜与传统开腹直肠癌前切除术治疗直肠癌近期疗效比较[J].结直肠肛门外科，2017，23（2）：150-153.

[3]任宾，张双平.管状胃在食管癌手术中的应用研究[J].中国药物与临床，2016，16（1）：109-110.

[4]杜燕夫，谢德红，李敏哲，等.腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除手术[J].中华胃肠外科杂志，2005，2（8）：141-143.

[5]王新，周建平，张丹华，等.直肠癌术后发生吻合口瘘危险因素分析[J].中国实用外科杂志，2014，34（9）：876-879.

[6]詹玮，甄运寰，张汝一，等.直肠癌患者经新辅助治疗后的术后并发症[J].贵阳医学院学报，2014，39（1）：98-99.

[7]汤瑜，卢晓明，童强，等.腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率及临床疗效的对比研究[J].临床外科杂志，2018，26（1）：39-42.

[8]祝鹏杰，崔小兵.低位直肠癌术后吻合口瘘防治的临床研究进展[J].世界临床医学，2017，11（20）：108-110.

[9]Kube R，Gastinger I，Mroczkowski P，et al.The care of patients with colon cancer： current treatment，and evaluation of new surgical approaches[J].Dtsch Arztebl Int，2011，108（4）：41-46.

[10]张策，李国新，丁自海，等.肠系膜下血管的腔镜下解剖学观察[J].实用医学杂志，2012，28（15）：2525-2528.

[11]Goh N，Fong SS，How KY，et al.Apical lymph node dissection of the inferior mesenteric artery[J].Colorectal Dis，2016， 18（6）：206-209.

[12]李寒.完整结肠系膜切除术在结肠癌切除手术中的应用效果[J].中国当代医药，2016，23（2）：53-55.

[13]邹旭铭，朱燕昆，王若天，等.腹腔镜直肠癌前切除术术中保留左结肠动脉的临床价值探讨[J].中华腔镜外科杂志，2016，9（6）：344-347.

[14]谢泽民，章社民.保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效[J].中国临床保健杂志，2015，18（2）：202-204.

[15]沈荐，李敏哲，杜燕夫，等.腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究[J].中国微创外科杂志，2014，1（20）：22-24.

[16]Bonnet S，Berger A，Hentati N，et al.High Tie Versus Low Tie Vascular Ligation of the Inferior Mesenteric Artery in Colorectal Cancer Surgery[J].Dis Colon Rectum，2012，55（5）：515-521.

[17]臧潞，马君俊，鄭民华.直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘及手术时间的影响[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（4）：386-387.

（收稿日期：2018-08-22  本文编辑：刘克明）