基于颅脑外伤患者认知障碍特点的临床治疗对策

欧海荣 梁仔 李越 覃木秀

认知障碍（cognitive impairment，CI）是颅脑外伤并发症之一，创伤破坏大脑组织结构，致使功能紊乱或者丧失，造成严重的疾病负担[1-4]。临床上对CI 的诊断主要依靠患者病史及神经精神功能检查。这类患者需要进行全面综合治疗，包括常规治疗、高压氧治疗、脑康复治疗，以期改善颅脑外伤患者的大脑功能（行为、认知、运动），提高患者生存、生活质量[5]。本研究回顾分析了60 例颅脑外伤后CI 患者的临床特点及疗效，结合治疗体会探讨综合性临床诊断和治疗措施的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取吴川市人民医院脑外科及广东医科大学附属廉江医院脑卒中科自2017 年1 月至2018 年1 月收治的60 例颅脑外伤后CI 患者。60 例患者中男性45 例，女性15 例，年龄范围18～65 岁，年龄（38.51±5.45）岁；病因分类：车祸33 例，高处坠落9 例，钝器伤17 例，其他1 例；大脑组织损伤部位：弥漫性轴索损伤、双侧伤20 例，右侧半球额颞叶伤7 例，右侧额叶伤13 例，左侧半球额颞叶伤10 例，左侧半球额叶伤10 例；职业信息：工人31 例，农民17 例，学生8例，干部3 例，其他1 例。纳入标准：（1）18 岁以上成年人；（2）颅脑外伤后评估确诊CI（国家卫生健康委员会、中华医学会联合制定的临床诊断评价标准）。排除标准：（1）非创伤性因素所致脑组织损伤的，如肿瘤占位性挤压、自发性脑出血；（2）既往存在精神性疾病；（3）存在神经退行性疾病的，如阿尔茨海默病；（4）合并功能神经疾病的，如帕金森病；（5）研究期间要求退出的。患者及其家属签署知情同意书并经过本院医学伦理委员会批准。

二、治疗方法

所有患者均按照临床指南进行治疗，以保证治疗方案的一致性。具体包括：（1）控制颅脑外伤病情：止血、抗感染、降颅压、抗癫痫、保护脑组织等维持内环境及血液动力学稳定，包括防止应激性溃疡、创伤后24 h 胃肠外营养（荷兰Nutricia 公司，产品批号J806），创伤后3 d 胃肠内营养（维沃肠内营养液，瑞士诺华公司，产品批号PGM3055）。（2）高压氧仓治疗：采用山东潍坊多人空气加压仓（YC2408-24），正常治疗压力：0.20～0.25 MPa，加压20 min，稳压面罩吸氧20 min，循环3 次，间歇5 min，然后减压25 min 后出仓。上述治疗每天1次，一周5 d，2 周为1 个疗程，共治疗4 个疗程，疗程间隔5 d。（3）康复治疗：旨在缓解患者认知、运动功能障碍，包括运动功能恢复、言语治疗、理疗、针灸等。康复治疗的内容包括康复训练4 周，配合辅助药物。康复训练包括作业疗法、物理治疗和运动训练。作业疗法：应用数字、动物、物品卡片，拼图、积木等反复训练锻炼患者的信息记忆能力，30 min/次，每天1 次，一周5 d；物理治疗：运用经颅脑电功能康复治疗仪及仿生电刺激仪治疗，30 min/次，每天1 次，一周5 d；运动训练：采用平衡训练、手法按摩、步行及步态训练、关节活动训练、肢体反馈训练、肌力训练等，30 min/次，每天1 次，一周5 d。辅助药物包括盐酸多奈哌齐片（5 mg/片，贵州圣济堂制药有限公司），1 片/d，使用4 周，停药前逐渐减量。

三、研究方法

记录60 例患者各项临床资料（基本资料、类型、诊断），分析患者的CI 类型，然后使用洛文斯顿认知功能量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOT-CA）对患者治疗前后认知功能进行评估。LOT-CA 评分对患者视觉运动功能、定向感觉、知觉、思维功能、运动功能等指标进行综合评价，以满分100 分计，分数与认知功能成正相关。评估过程严格按照标准操作规范执行，资料收集和录入均采用盲法原则。

四、统计学分析

使用SPSS20.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、颅脑外伤患者CI 临床分型

60 例颅脑外伤患者的CI 表现，9 例（15%）为逻辑推理力降低，19 例（32%）为记忆功能减退，8 例（13%）为注意力不集，8 例（13%）为感知感觉力下降，16 例（27%）为语言功能下降。

二、治疗前后LOT-CA 评分比较

双侧半球损伤、右侧半球损伤、左侧半球损伤后CI 患者经治疗后LOT-CA 评分均高于入院时评分，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 颅脑外伤后认知障碍患者治疗前后LOT-CA 评分比较（Mean±SD）

讨论

颅脑外伤后CI 严重影响患者的日常社交和生活，极大降低了患者的生活、生存质量。本研究探讨了综合治疗对颅脑外伤后CI 患者认知功能改善的临床效果。

本研究中纳入的60 例颅脑外伤后CI 患者，其中9 例（15%）表现为逻辑推理力降低，患者主要为大脑左侧额叶损伤，其定向和思维反应上存在有明显的障碍，以时间地点二维度定向力、范畴性测验、排序力、几何推理力的障碍最明显，同时，三维空间知觉和绘制钟表的行为能力也下降，这一表现与黄芳等[6]研究一致。在大脑左侧半球额颞顶叶损伤者中，除了定向力和思维运作力出现明显下降、记忆功能减退外，知觉和视运动组织的测验项目上也普遍稍差，这类患者比例与詹燕等[7]研究结果类似。大脑左侧半球损伤患者在定向力、思维功能障碍上显著重于右侧，且多伴发有失语，在本研究CI 患者中比例达27%，发生率与文献[8-11]研究结论一致。在这些患者的治疗过程中，在针对性进行信息记忆能力训练及运动训练基础上，笔者尤其注重常规治疗及高压氧治疗之外的脑康复疗法、物理治疗及辅助药物。本研究采用LOT-CA 评分对患者进行认知功能的评估，其中定向力检查多以问答方式进行操作，所以结果多与颅脑外伤患者的语言理解、表达力有较大程度联系，但相比较左侧半球损伤，右侧半球损伤患者在知觉力和视力上差异并无统计学意义，本研究结果与纪树荣等[12]研究一致。目前关于该疾病的诊疗共识：正常人视觉空间功能主要依赖大脑右侧半球，右侧半球在人的注意力、警觉力、情感活动力方面占有优势，所以临床上以右侧半球病变所引起的CI 最为多见。本研究中所有部位损伤并发有注意力障碍占比为8%，包括脑干、小脑、基底节等部位的损伤，与文献[13-15]研究结果相近，CI 主要和大脑皮层损害相关，而仅仅大脑皮层下结构如脑干、小脑和基底节等部位损害导致CI 罕见。本研究中，双侧半球损伤患者、右侧半球损伤患者以及左侧半球损伤患者的LOT-CA 评分较入院前均显著提高，但大脑双侧、左侧损伤患者的LOT-CA 评分显著低于右侧，其原因可能与该类患者常并发有失语症相关，因而LOT-CA 初始评分低，但随着治疗跟进，尤其是听力和阅读理解力的治疗及症状改善，在LOT-CA 测验的其他项目上有显著提高，患者治疗和检查的依从性有提高，疗效继而显现，有待后续研究证实。

综上所述，本研究的综合性治疗方案对颅脑外伤后CI 患者的认知功能改善疗效较为确切，针对不同部位脑损伤造成的CI 均有改善作用。但颅脑外伤后CI 的病理生理机制复杂，临床症状所对应的发病机制可能有重叠，因此在疾病治疗上尚不能做到完全个性化治疗。笔者认为应当重视颅脑外伤患者的认知功能改变，并积极采取综合性治疗预防及改善患者的认知功能，以获取最大化的临床效益。