血清维生素D 水平在儿童细菌性脑膜炎中的临床意义

林桃 叶红 揭东英

细菌性脑膜炎是儿童发病率最高的脑膜炎类型，主要致病细菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌，临床上又称之为化脓性脑膜炎，病死率和治疗后后遗症的发生率也最高[1-2]。血清维生素D 是人体不可或缺的微量元素。相关研究证实，维生素D参与调控机体的钙磷代谢、神经、免疫、心血管、内分泌、皮肤以及肾脏等多系统的功能[3-9]。近年来有研究报道，维生素D 的缺乏对脑神经系统疾病的病程进展和治疗有重要的影响，是脑梗死发病的潜在危险因素，能够加速神经退行性疾病的发展，阻碍了神经创伤后神经功能的修复[10-12]。为了更加全面诠释维生素D 在神经系统疾病中的作用，笔者对维生素D 水平在儿童细菌性脑膜炎中的临床意义进行了相关研究，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取广东省廉江市人民医院儿科自2018 年1月到2019 年9 月收治的43 例细菌性脑膜炎患儿作为研究对象，其中男性23 例，女性20 例，年龄范围2～16 岁，年龄（8.65±3.23）岁。纳入标准：（1）＜18 岁儿童；（2）疑似细菌性脑膜炎患者；（3）证实细菌性脑膜炎患者：脑脊液培养或通过革兰氏染色剂或抗原检测方法确认细菌病原体(B 型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌)感染，或血培养与细菌性脑膜炎的临床综合征一致的。排除标准：（1）先天性免疫缺陷患者、艾滋病患者、长期接受皮质类固醇治疗的患者、肾上腺和垂体功能障碍患者、下丘脑结核患者；（2）研究期间要求退出的患者。本项目的研究获取的相关医学伦理委员会的审核并批准进行，所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

二、观察指标

1.维生素D 水平：血清维生素D 水平检测在住院的第1、14、28 天进行，在此期间所有患儿不进行微量元素的补充。维生素D 检测方法为液相色谱-串联质谱法，采用Shimadzu Nexera X2 LC-30AD 超高效液相色谱进行分离，样本队列的设置标准品，用于色谱保留时间的校正。使用QTRAQ 5500 质谱仪在正/负离子模式下进行质谱分析。判定标准：维生素D＜12.5 nmol/L为严重缺乏，12.5 nmol/L≤维生素D＜25 nmol/L 为中度缺乏，25 nmol/L≤维生素D＜50 nmol/L 为轻度缺乏，50 nmol/L≤维生素D＜75 nmol/L 为不足，75 nmol/L≤维生素D＜250 nmol/L 为正常，250 nmol/L≤维生素D＜375 nmol/L 为过量，维生素D≥375 nmol/L 为中毒。

2.GCS 评分：在住院第1、7、28 天以GCS 评分进行评估患者的病情严重程度，判定标准：轻型13～15 分，中型9～12 分，重型3～8 分。

3.疾病严重程度的小儿危重症评分（pediatric critical illness score，PCIS）的临床评估：疾病严重程度将在住院第1、7、28 天用PCIS 评分量表进行评估，病情分级标准：＞80 分为非危重，71～80 分为危重，≤70 分为极危重。

4.脑脊液检查疾病严重程度的临床评估：在住院第1、7、28 天取脑脊液检查，包括脑脊液中白细胞计数、蛋白浓度和葡萄糖浓度。

5.并发症的评估及手术干预：在住院期间1 个月内进行实时评估，内容包括是否有并发症、并发症的种类、是否需要手术治疗。并发症包括：硬膜下积液或积脓、癫痫发作、脑积水、听力减退或丧失、低钠血症、脑室管膜炎、脑血管并发症等[13]。

三、统计学分析

使用SPSS20.0 软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(Mean±SD）表示，2 组间比较采用两独立样本的t 检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、细菌性脑膜炎患儿血清维生素D 水平的变化情况

43 例细菌性脑膜炎患儿中，有29 例患儿血清维生素D 水平在第1、14、28 天呈连续性下降趋势，占比67.44%，第28 天时维生素D 平均水平（57.21±15.10）nmol/L，为维生素D 不足，将其作为观察组。12 例患儿血清维生素D 水平变化趋势无规律，2 例患儿出现血清维生素D 水平持续性升高，该14 例患儿第28 天时维生素D 平均水平为（85.71±16.76）nmol/L，为维生素D 正常，将其作为对照组。2 组患儿的维生素D 水平差异具有统计学意义（t=5.600，P＜0.001）。

二、观察组和对照组患儿的临床资料对比

2 组患儿在性别构成、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿第1 天的GCS 评分、PCIS 评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），第14、28 天均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿第1 天的脑脊液白细胞数与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），第14、28 天时均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿第1、14 天的脑脊液蛋白量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），第28 天时高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿第1天的脑脊液葡萄糖量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），第14 天、第28 天低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿出现并发症、需要手术治疗的例数均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体信息见表1。

讨论

细菌性脑膜炎是危害婴幼儿身体健康的常见中枢神经系统感染性疾病，经治疗的患儿病死率达到4%～10%，而不治疗的情况下病死率约100%[14-15]。对于细菌性脑膜炎的治疗，首要目的是控制感染，根据患儿细菌学检查结果选择合适的抗生素进行治疗，减少并发症和后遗症。然而临床上仍存在一些较为棘手的问题，对病情基本相同的患儿，经过规范化治疗后其临床预后可能相差较大。因此，除感染病因之外，需要发现和研究影响患儿治疗的其他因素，从而为全面综合化治疗提供更多的临床线索和依据。

表1 2 组患儿的基本资料、病情变化情况比较

维生素D 是人体重要的微量元素，大量研究证实，维生素D 水平的异常对多系统疾病的发生、发展有重要的调控作用，包括钙磷代谢、神经、免疫、心血管、分泌、皮肤和肾脏等多系统的功能[3-9]。在中枢神经系统疾病方面，有报道指出维生素D 与帕金森病、多发性硬化、阿尔茨海默病的发生发展有重要的关系[16-18]。近来，对于维生素D 在细菌感染性疾病中的作用有较多报道：维生素D 可以改善感染性疾病早产儿的血清炎性因子水平和调节免疫功能[19]；脓毒血症患者普遍存在维生素D 的缺乏，而补充维生素D 有助于疾病治疗和预后[20]；早年也有报道指出维生素补充治疗有助于结核性脑膜炎患者治疗后骨代谢改善[21]。以上研究均说明维生素D 在炎性疾病中同样有重要的作用，但目前国内关于维生素D 在细菌性脑膜炎中研究报道较少。本研究对43 例细菌性脑膜炎患儿进行了血清维生素D 水平的多时间点检测，结果发现，高达67.44%的患儿出现了血清维生素D 水平的异常降低，在住院后第28 天时平均水平为（57.21±15.10）nmol/L，处于为维生素D 不足状态。但是，对血清维生素D 水平的异常降低是否是因细菌性脑膜炎导致，或者已存在的血清维生素D 水平的异常降低是否是导致细菌性脑膜炎发病的危险因素等科学问题暂不明确。同时，本研究发现，血清维生素D 水平的异常降低不利于患儿的临床治疗康复，GCS 评分和PCIS 评分均提示血清维生素D 水平异常降低的患儿经治疗后的功能恢复较慢，在治疗期间出现并发症的概率高，因病情需要进行手术治疗的病例数也显著增加。结合当前研究结果，笔者认为，血清维生素D 水平异常降低可能是儿童细菌性脑膜炎并发症之一，并且不利于患儿的治疗和临床康复，应引起足够的重视。但是，关于补充维生素D 治疗是否能够改善治疗效果、降低并发症的发生率等问题，仍需进行进一步的多中心联合深入研究。

综上所述，在儿童细菌性脑膜炎的临床治疗中，应该重视血清维生素D 水平的异常，对水平异常降低的患儿可及时补充维生素D 治疗，并收集临床数据，为明确血清维生素D 水平在儿童细菌性脑膜炎中的临床意义提供更多的科学依据。