深静脉穿刺包行经皮气管切开术在神经重症患者中的应用效果

于强 黄好峰 李习珍 胡海成 李春 张成 韩超 王如海 曹祥记

神经重症患者通常伴有意识障碍、短期内不能清醒、呼吸中枢损伤、呼吸道梗阻及肺部感染等并发症。气道管理对于神经重症患者至关重要，气管切开可以有效管理患者的气道，多部文献及专家共识均主张早期气管切开[1]。相较于气管插管术，气管切开更利于长期进行气道管理，有效减少因为长时间插管对气道的压迫而导致的气管黏膜损伤以及发生食管-气管瘘的可能，并且可减少呼吸机相关性肺炎的发生，经皮气管切开术作为一种新兴的气管切开方式，经过临床医师的不断完善与改进，已越来越多地应用于临床[2-3]。传统外科手术气管切开操作比较复杂，并发症较多[4]。近几年随着微创外科的发展，经皮气管切开术在临床上得到了快速的推广。经皮气管切开术具有操作简便、手术时间短、创伤小、术中术后并发症少等优点，但所使用材料费用较高，较传统气管切开明显增加患者经济负担。选取阜阳市第五人民医院神经外科收治的神经重症患者为研究对象进行回顾性分析，探讨采用价格相对低廉的深静脉穿刺包行经皮气管切开术在神经重症患者中的应用效果及体会，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析自2016 年12 月至2019 年10 月在我院神经外科行经皮气管切开术的神经重症患者45 例，按照使用材料不同分为试验组和对照组。试验组（23 例）：使用深静脉穿刺包行经皮气管切开术；男性14 例，女性9 例；年龄范围34～83 岁，年龄（62.8±11.3）岁；其中颅脑损伤12 例，自发性脑出血11 例；术前GCS 评分3～8 分，平均（5.21±1.29）分。对照组（22 例）：使用常规气管切开包行经皮气管切开术；男性13 例，女性9 例；年龄范围43～83 岁，年龄（63.4±12.4）岁；其中颅脑损伤8 例，自发性脑出血14 例；术前GCS 评分3～8 分，平均（5.63±1.59）分。该技术系2016 年安徽卫生计生委员会适宜技术推广项目，符合医学伦理学要求，得到医院批准实施，所有实施手术前均取得家属知情同意。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）神经重症患者，GCS 评分≤8 分，考虑短期内不能清醒的患者；（2）颅脑术前脑疝时间较长，或脑疝晚期，术后一般情况较差，术后较术前意识无明显改善或加重；（3）有癫痫发作或缺氧症状，血氧饱和度较低者；（4）频繁呕吐，误吸明显，血氧饱和度低；（5）高龄、体质差、舌后坠、原有肺部基础疾病或长期吸烟、慢性咳嗽咳痰等；（6）低氧血症，合并有胸部损伤；（7）痰液黏稠，较多，咳嗽反射较差或消失，吸痰器无法吸出，以及需长期使用呼吸机辅助呼吸的患者。排除标准：（1）年龄＜14 岁的儿童；（2）凝血功能障碍的患者；（3）颈部短粗、过于肥胖患者；（4）切开部位感染；（5）颈部肿瘤气管明显移位的患者；（6）颈部后屈障碍的患者。

三、手术方法

对照组采用一次性微创气管切开包（深圳益心达公司），有专用的穿刺针、穿刺J 形导丝及内芯带孔的气管切开套管，需另配扩张钳。试验组采用国产深静脉穿刺包加内芯带孔的气管切开套管（深圳益心达公司生产），主要使用包内穿刺针及J 形导丝进行穿刺操作，需另配内芯带孔的气管切开套管、小号血管钳及扩张钳。2 组患者的手术操作均由经过培训经验丰富的神经外科医生完成。

术前吸痰，保持呼吸道通畅，躁动患者给予镇静镇痛，在开颅术后手术室内或病室内床旁完成操作。患者取仰卧位，肩部垫高，充分暴露颈部，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。取1～2 或2～3 气管软骨环之间为穿刺点，用深静脉穿刺针抽取1%利多卡因2 mL 带负压垂直进针（如环甲软骨较低，进针方向略向下方倾斜）。有脱空感并抽出大量气泡，推入利多卡因溶液少许进行气管表面麻醉，沿穿刺针送入J 形导丝，深度约10 cm，植入时无阻力、顺利或患者有明显呛咳说明导丝在气管内，退出穿刺针。沿导丝两侧切开皮肤切口长约1.5 cm，试验组先使用静脉穿刺包内组织扩张器及小号血管钳扩张气管前组织，使之能植入专用扩张钳，然后用专用扩张钳扩张气管及气管前组织，确认通道开放后，沿导丝植入气管切开套管，迅速拔出气管内芯，检查气管套管是否植入气管内，拔出导丝，充足气管套管气囊，吸氧、吸痰，固定气管套管。对照组使用常规经皮气管切开包套组，操作步骤与试验组基本相同，不同之处在于J 形导丝较深静脉穿刺包内导丝粗，需专用的组织扩张器扩张通道。2 组患者使用同样的经皮气管切开专用扩张钳，不同之处在于试验组使用的深静脉穿刺包内的组织扩张器较细，需要使用小号血管钳辅助扩张气管前组织。

四、分析指标

（1）患者一般情况比较：性别、年龄、病史（颅脑损伤/自发性脑出血）及气管切开前GCS 评分等；（2）手术情况比较：手术时间、切口大小、术中出血量、导丝弯折率、更改术式发生率及手术相关费用等；（3）术中、术后并发症比较：统计患者术后渗血、低氧血症、心律失常、皮下气肿、气胸、纵膈气肿、切口感染、切口处溢痰及套管脱出的发生情况。

五、统计学分析

采用SPSS17.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、2 组患者一般情况比较

2 组患者的性别、年龄、病史及气管切开前GCS评分等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有患者的其他治疗措施如药物应用、护理措施的治疗基本相同。

表1 2 组患者一般情况比较

二、2 组患者手术情况比较

2 组患者的手术时间、切口大小、术中出血量、导丝弯折率及更改术式发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组患者手术相关费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

三、2 组患者术中、术后并发症比较

2 组患者的术后渗血＞10 mL、低氧血症、心律失常、皮下气肿、气胸、纵膈气肿、切口感染、切口处溢痰及套管脱出等比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 2 组患者手术情况比较

表3 2 组患者术中、术后并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

神经重症患者由于中枢性和外周性呼吸障碍等原因常出现呼吸道不畅，造成缺氧从而加重病情甚至威胁生命。中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢神经损伤。由于需要较长时间的人工气道和必要的呼吸支持，相关文献和专家共识均建议神经重症患者尽早行气管切开[5-6]。

气管切开术包括传统外科手术及经皮扩张气管切开术。而经皮气管切开具有操作简便、手术适应证广、手术时间短、创伤小、术中术后并发症少等特点，在重症医学科得到越来越多的应用[3,7-8]。然而因其所需材料价格昂贵不能很好地在基层推广，虽然近年来国产材料价格相对较少，但仍较传统外科气管切开手术所需费用高。所以急需一种既能做到微创、快速、并发症少，又不额外增加患者手术费用及经济负担的手术方法。目前需行气管切开的神经重症患者均由我科医生独立完成，医生均具有多年的传统外科气管切开手术经验，对颈部、气管解剖及手术操作均熟练掌握，并且具有2 年余的经皮气管切开手术经验，充分了解经皮气管切开的原理并熟练掌握相关技术。在此基础上，我科自2016 年12 月对23 例行经皮气管切开术的神经重症患者选用价格相对低廉的深静脉穿刺包作为手术材料进行手术操作[9]。

本研究结果显示手术情况手术时间、切口大小、术中出血量、导丝弯折率及更改术式发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这与姜小敢等[10]报道相符。本研究中对照组及试验组各有1 例患者经反复穿刺不能明确进入气道而改为传统外科手术，试验组1 例患者系导丝弯折经调整后不能顺利植入气管套管而更改术式，所以确保导丝植入气道不弯折是手术成败的关键所在；试验组患者手术相关费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），与姜小敢等[10]及何峻等[11]研究结果相符。采用深静脉穿刺包进行经皮气管切开同样具有创伤小、操作简便、耗时短等优点，且并发症较常规经皮气管切开无明显增加，手术安全性得到验证，但手术费用却大大降低，与国内相关文献报道无明显差异[11-12]。

在使用深静脉穿刺包进行经皮气管切开时，由于穿刺针无外套，导丝是从Y 形穿刺针内植入的，神经重症患者大多躁动明显，在穿刺过程中穿刺针刺入气道后可能会脱出气管或刺入气管后壁、侧壁使食管及周围血管的损伤，致使导丝不能顺利植入气道。所以术前需镇痛镇静，避免因躁动带来的意外损害，一般术前在保持呼吸道通畅的情况下，常规备有呼吸器及气管插管包，使用丙泊酚静脉注射，利多卡因局部麻醉及气道内注入少量利多卡因进行气管表面麻醉，降低气道敏感性，确保导丝顺利植入气道，导丝是否在气道内是手术成败的关键。由于深静脉穿刺包内导丝和扩张器较细，专用扩张钳植入时导丝易出现弯折，不能顺利地扩开气管，容易把气管套管植入假道，从而损伤周围血管、组织及神经，本研究在专用扩张钳植入前通常使用小号血管钳沿导丝先行扩张气管前组织及气管前壁，扩张前先移动导丝，导丝活动自如后再行扩张，确保导丝无弯曲，扩开气管后有大量气体随呼吸节律溢出，然后植入气管套管，避免气管套管植入假道。

综上所述，与使用常规经皮气管切开包行经皮气管切开相比，采用深静脉穿刺包进行经皮气管切开必须充分了解经皮气管切开的原理，进行操作的医生需要熟练掌握经皮气管切开技术，这是手术安全性的有力保障[13]。采用深静脉穿刺包进行经皮气管切开同样具有创伤小、手术时间短、并发症少等特点。深静脉穿刺包是一次性成品，筹备容易，特殊条件下也是对经皮扩张气管切开包不足的一种补充措施，并且明显降低手术费用，有效减轻患者经济负担，值得临床推广应用[14-15]。