Multiloc髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折的临床研究

陈锐鸿，葛鸿庆，管华，陈文治*

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院骨科，广东 广州 510370)

老年肱骨外科颈骨折在全身骨折中占4%～9%[1]，对于无移位或者移位较小且稳定的肱骨外科颈骨折，可以采用保守治疗。Neer将成角>45°或移位>1 cm的骨折认定是移位骨块，并把肱骨上端4个组成部分(肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端)的相互移位程度分成6种基本类型[2]。对于移位明显以及希望能尽快恢复正常的日常生活患者需要行手术治疗。肱骨近端锁定钢板及髓内钉内固定由于生物力学性能好[3-4]，临床效果显著[5]，其应用逐渐受到重视。而以Multiloc髓内钉为代表的第3代肱骨髓内钉陆续面世，其多枚锁定螺钉多维度、多方向固定肱骨骨折端，有效的控制肱骨骨折端的旋转。本研究通过回顾性分析对比手术创伤、临床疗效等指标，探讨Multiloc髓内钉内固定与锁定钢板(PHILOS)治疗老年肱骨外科颈骨折之间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究自2016年6月至2018年6月我院收治的30例老年肱骨外科颈骨折患者，其中男5例，女25例；年龄54～88岁，平均(72.3±12.7)岁。术前根据肩胛骨正、腋位片(或改良腋位)，均诊断为新鲜NeerⅡ型肱骨外科颈骨折。30例患者采用Multiloc髓内钉固定10例，采用锁定钢板(PHILOS组)固定20例。Multiloc髓内钉组10例，男3例，女7例；年龄54～88岁，平均(73.9±11.6)岁。PHILOS组20例，男2例，女18例；年龄61～86岁，平均(70.6±13.8)岁。两组患者性别、年龄、骨折分型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 两组患者术中均位于半坐卧位。Multiloc髓内钉组手术方法：选用髓内钉的类型包括直径8.0 mm和9.5 mm直形钉两种型号。近端可拧入4枚多角度固定螺钉，近端螺钉为锁定自攻平头螺钉，螺钉头部有4个缝合孔可用于缝合固定肩袖和结节，近端螺钉头部可打入3.5 mm锁定螺钉(钉中钉)，因为肱骨头后内侧的骨密度最高，钉中钉可于肱骨近端因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力，从而可为肱骨头的后内侧区域提供支撑[6]。颈丛麻醉，取肩峰前外侧长约4cm纵行切口，显露肱骨近端，复位骨折端，于肱骨头顶端(肱二头肌长头腱后外侧、大结节和肱骨头之间的沟内侧)插入导针，透视下见开路器位置良好，从开髓处插入髓内钉。髓内钉位置良好后组装外侧瞄准臂，并连接到插入手柄，肱骨近端拧入合适长度的自攻平头螺钉，骨折远端同样拧入合适长度的皮质钉，于骨折近端的螺钉中各拧入合适长度的锁定螺钉(钉中钉)，C型臂透视下骨折复位及内固定位置良好，关闭切口。

PHILOS组手术方法：颈丛麻醉下，取肩峰外缘肱骨近端长约4cm外侧入路，逐层切开浅筋膜、深筋膜，暴露骨折端，注意保护头静脉，复位骨折端，使骨折基本解剖复位，并以2～3枚克氏针临时固定。放置锁定钢板，钢板顶端一般在肱骨大结节尖端下方约5 mm处，之后依次置入近端及远端螺钉。术毕，关闭切口。

1.3 术后处理 术后两组患者均以前臂吊带悬吊，术后第1天即可主动进行患肢肘腕及手指和肩关节钟摆练习，术后第2～3天根据引流量情况拔除引流管，术后2～4周主动锻炼限制在外展90°以内。术后1个月根据骨痂形成情况开始加强肩关节主动活动范围，与传统手术术后相比能够更早的进行主动功能锻炼。第6周复查X线片示有骨痂生长时可予拆除前臂吊带。术后3个月患者可行持重锻炼。

1.4 评价指标 记录两组患者术中观察指标(术中出血量、切口长度、术后第1天颈干角、平均手术时间)及术后观察指标[视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley评分]。

2 结 果

两组患者均获随访，Multiloc髓内钉组随访时间为0.9～1.8年，平均1.3年；PHILOS组为1.1～2.1年，平均1.5年。两组的手术时间、切口长度、术中出血量、VAS、Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与锁定钢板组比较，Multiloc髓内钉组术后第1天颈干角更大，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例一为83岁女性患者，跌倒致右肩关节疼痛伴活动受限1 d入院，入院时患者感觉及血运正常，肌力因疼痛无法配合。诊断为右侧肱骨外科颈骨折，排除相关手术禁忌证后行Multiloc髓内钉治疗，术后第2天疼痛明显缓解，感觉及血运正常(见图1～3)。典型病例二为72岁男性患者，跌倒致右肩关节疼痛伴活动受限2d入院，入院时患者感觉及血运正常，肌力因疼痛无法配合。诊断为右侧肱骨外科颈骨折，排除相关手术禁忌证后行锁定钢板内固定治疗，术后第2天疼痛明显减轻，感觉及血运正常(见图4～6)。

3 讨 论

肱骨外科颈骨折是老年人常见的骨折类型之一，其中对于无移位或微小移位型骨折可考虑行保守治疗[7]。但对于存在明显移位或渴望早期恢复日常生活功能的患者，保守治疗则难以达到满意的疗效，因此，我们常需行手术治疗以尽早恢复肩关节的功能[8]。传统内固定器械的应用效果相对不佳，内固定失效的风险偏高。近年来，肱骨近端锁定型钢板和锁定髓内针的出现均显著提高了老年肱骨外科颈骨折的手术疗效[9-11]。

表1 两组相关指标比较

图1 术前肩关节正位X线片示右侧肱骨外科颈骨折 图2 术后第2天复查肩关节正位X线片示Multiloc髓内钉位置良好 图3 术后6个月肩关节正位X线片示肱骨骨折线模糊，骨折愈合良好

图4 术前肩关节正位X线片示右侧肱骨外科颈骨折 图5 术后第2天复查肩关节正位X线片示锁定钢板内固定位置良好 图6 术后7个月肩关节正位X线片示肱骨骨折线模糊，骨折愈合良好

3.1 Multiloc髓内钉与PHILOS钢板治疗老年肱骨外科颈骨折的生物力学比较 在生物力学方面，Edwards等[12]通过比较了Multiloc髓内钉和肱骨近端锁定钢板在治疗肱骨外科颈骨折时抗扭转性能的差异，认为两种材质均能提供稳定的生物力学固定以维持骨折愈合。Multiloc髓内钉具备4枚多角度固定螺钉，近端螺钉为锁定自攻平头螺钉，螺钉头部有4个缝合孔可用于缝合固定肩袖和结节，近端螺钉头部可打入3.5 mm锁定螺钉(钉中钉)，因为肱骨头后内侧的骨密度最高，钉中钉可为肱骨头的后内侧区域提供支撑。髓内钉所受的应力集中程度要小于侧方固定的钢板，与锁定钢板内固定相比，髓内钉力学强度更高，在髓内钉上斜行拧入肱骨距螺钉可增加内侧骨质缺损的骨折稳定性，锁定髓内钉轴向及旋转均可获得良好的稳定性。生物力学研究结果表明Multiloc髓内钉相对于传统髓内钉具有多个优点：多角度稳定固定[13-14]、直的进钉点、斜行肱骨距螺钉以及远端多平面锁定螺钉。

3.2 两种固定方式的比较 本文回顾性研究结果显示两组切口长度、术中出血量、平均手术时间均无统计学意义，本研究所有病例都是由同一高年资医师完成，保证了较好的骨折复位。同时，目前的PHILOS钢板也使用了微创手术方法[15]，较以前已经大大减少了手术创伤，对软组织剥离及对血供破坏明显较前减少。两组在VAS、Constant-Murley肩关节功能评分比较差异无统计学意义，说明两组内固定均能提供较为稳定的固定，能保证患者术后较早进行功能锻炼，促进了日常生活功能的恢复。两组术后第1天颈干角差异有统计学意义，说明Multiloc髓内钉保证了较好的骨折复位，较好的恢复了患者的颈干角，但Multiloc髓内钉破坏了部分肩袖，其尾帽对冈上肌有一定的磨损，其长期疗效有必要进一步评估，因此两者长期的随访对比仍有必要。

综上所述，Multiloc髓内钉用于治疗老年肱骨外科颈骨折，能够使用多枚锁定螺钉多方向、多维度固定肱骨骨折端，有效的控制肱骨骨折端的旋转，允许患者尽早进行功能锻炼，肩关节功能恢复良好，值得临床推广应用。