OVCF骨水泥强化术后椎体再骨折影响因素分析

张圣飞，张亮，陶玉平，杨建东，冯新民

(苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

骨质疏松症是老龄化社会较为严重的健康问题，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是中老年人非常常见的疾病，对患者及其家属的身心健康和生活质量影响巨大。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有创伤小、简单、高效、安全、并发症少、可早下床行走等优点，已成为治疗OVCF的首选。然而受多种主观、客观因素的影响，术后发生椎体再骨折病例逐渐增加。目前仍不清楚再骨折的发生机制。本文分析研究自2009年8月至2017年12月在我院因OVCF脊柱外科行PVP或PKP治疗的患者资料，探讨术后发生椎体再骨折的相关影响要素，为预防再骨折提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取OVCF后发生椎体再骨折的100例病例，随机选择PVP或PKP手术治疗，并随机选择同期100例术后椎体未发生再骨折病例作为对照。研究组：男31例，女69例；年龄51～91岁，平均(67.4±18.2)岁。二次骨折92例，三次骨折8例。二次骨折椎体中，单椎体骨折71例，T10及以上11例，T11～L251例，L3及以下9例；多椎体骨折29例。初次手术与再骨折的时间间隔为术后1d～48个月，平均(21.43±15.44)个月。对照组：男37例，女63例；年龄53～90岁，平均(65.7±19.7)岁。单椎体骨折68例，T10及以上10例，T11～L249例，L3及以下9例；多椎体骨折32例。

1.2 方法 记录两组患者相关指标，包括两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、骨密度(bone densitometry，BMD)、椎体强化个数、骨水泥使用量、骨水泥渗漏情况、椎体前柱高度(anterior vertebral height，AVH)恢复率、骨水泥分布情况、手术方式(PVP/PKP)，是否抗骨质疏松治疗，是否合并其他骨折病史，是否长期应用糖皮质激素。

2 结 果

2.1 术后再骨折的单因素分析 研究组和对照组性别、年龄、BMI、骨水泥使用量、手术方式、椎体强化个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但是研究组较对照组骨质疏松更严重，更多病例发生骨水泥椎间盘渗漏、长期应用糖皮质激素和骨水泥分布不均，更大的AVH恢复率，合并其他骨折病史比例更高，行正规抗骨质疏松治疗比例更低(P<0.05，见表1)。

2.2 术后再骨折的Logistic回归分析 研究组较对照组长期应用糖皮质激素比例更高、行正规抗骨质疏松治疗比例更低(P<0.05，见表2)。

表1 术后再骨折的单因素分析

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 典型病例 81岁女性患者，2014年7月某日弯腰拾物后出现腰背部疼痛，活动受限，无下肢麻木、乏力、不适。完善胸腰椎X线、CT、MRI等检查后发现T12椎体压缩性骨折，遂行经皮椎体成形手术，手术顺利。术后腰背部疼痛明显改善，腰围保护下下床活动，同时予钙尔奇600 mg口服每天2次，罗盖全0.25 μg口服每天2次，福善美70 mg口服每周1次抗骨质疏松治疗。2014年10月某日患者咳嗽后再次出现腰背部疼痛，活动受限，完善检查后发现L1椎体压缩性骨折，遂再次行经皮椎体成形手术，术后腰背部疼痛明显改善，腰围保护下下床活动，同时继续抗骨质疏松治疗。两次手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

PVP及PKP由于其创伤小、简单、高效、安全、并发症少及早期下床活动等优点，成为治疗OVCF最常用的术式。然而，随着该技术的广泛应用，受多种主观、客观因素的影响，术后椎体再骨折病例日益增多。术后再骨折被认为是其一种潜在并发症，因此研究导致术后再发骨折的高危因素，预防再骨折非常必要。目前仍不清楚骨水泥强化术后椎体再骨折的发病机制及影响因素，大多数学者认为由患者骨质疏松症的自然进程和椎体骨水泥强化手术多种因素共同导致。

图1 首次骨折后X线、MRI、CT示T12椎体压缩性骨折 图2 首次骨折术后X线示骨水泥填充良好

图3 再次骨折后X线、MRI示L1椎体压缩性骨折 图4 再次骨折术后X线示骨水泥填充良好

3.1 骨质疏松症的自然进程 越来越多的研究发现骨质疏松症的自然进程是骨水泥强化术后椎体发生再骨折的重要原因之一[1]，骨质疏松患者的骨小梁稀疏，骨强度减低，轻微外伤甚至无外伤，如咳嗽、打喷嚏、弯腰、扭腰均可能发生椎体压缩骨折。虽然Uppin等[2]研究指出椎体再骨折主要出现在骨水泥强化术后3个月以内，但是本研究显示2/3以上患者在手术1年以后发生椎体再骨折，因再发骨折时间距初次手术时间相对较长，故其推断再骨折与骨质疏松的自然进程有关。Heini等[3]研究认为，不管是否行骨水泥强化手术，OVCF患者椎体再骨折的发生率大约是其初次骨折的4倍，而且相邻椎体发生再骨折的概率基本相同。

3.2 骨密度水平 椎体压缩性骨折的高危因素之一是骨质疏松，骨折与骨质疏松程度关系密切。工作中一般用骨密度t值反应骨质疏松水平，所以椎体骨折与骨密度紧密相关。每提高1%的骨密度，就可以减低3%的骨折风险，低骨密度与再骨折息息相关。甚至Lu等[4]的研究提出，低骨密度是椎体骨水泥强化术后发生椎体再骨折的唯一危险因素。越来越多的研究发现低骨密度与椎体骨水泥强化术后非手术椎体发生骨折相关[5-6]。

3.3 骨水泥渗漏 骨水泥渗漏是椎体骨水泥强化术后经常发生的合并症，其中椎间隙、椎间盘渗漏更为常见，骨水泥会进入并破坏椎间盘组织，致椎间盘硬化、韧性下降、对应力的缓冲作用降低，从而使脊柱的顺应性降低，进而引发椎体再骨折。Lin等[7]研究显示，PVP/PKP术后相邻椎体发生再骨折病例中有近60%发生骨水泥渗漏到椎间盘，推断骨水泥渗漏到椎间盘是相邻椎体发生骨折的原因之一。Komemushi等[8]也发现骨水泥渗漏到椎间盘是椎体强化术后椎体发生再骨折的危险因素，有骨水泥椎间盘渗漏者椎体再骨折的发生率是无渗漏者的4.6倍。

3.4 合并其他骨折 合并其他骨折病史的患者在椎体骨水泥强化术后更易发生再骨折，可能是因为骨质疏松患者本身就容易发生其他部位骨折，且骨折后由于卧床休息、限制活动等原因会引起骨质疏松进一步恶化。Siris等[9]研究发现，既往分别存在1、2、3次椎体骨折的患者椎体再骨折的发生率分别是无椎体骨折患者的3、5、8倍。

3.5 抗骨质疏松治疗 Burton等[10]发现，如果OVCF患者在椎体成形术后未进行正规的抗骨质疏松治疗，骨质脆性会进一步加剧，从而导致邻近椎体骨折。骨质疏松症患者无论是否合并外伤，在出现首次椎体骨折后如果不进行系统、正规的抗骨质疏松治疗，将会有1/5的患者在没有任何外伤的情况下发生椎体再骨折。系统的抗骨质疏松治疗可以减缓骨质疏松进一步加重，并可以减少一半的再骨折发生。低骨密度水平是椎体骨水泥强化术后再发骨折的重要原因，抗骨质疏松治疗可明显改善骨密度，降低再骨折的发生。本研究也发现PVP/PKP术后正规抗骨质疏松治疗在预防椎体新发骨折中具有重要作用。

3.6 椎体前柱高度恢复情况 OVCF患者往往会出现脊柱后凸畸形，理论上应矫正后凸畸形，使椎体恢复到正常生理高度及脊柱恢复生理弯曲。但在临床工作中发现，PVP/PKP术后椎体前柱高度恢复越明显，相邻椎体发生再骨折的风险也越大。椎体再骨折风险与强化椎体过度恢复前柱高度呈正相关，因为过度恢复椎体前柱高度会造成椎体生物力学改变，增加邻近椎体压力而发生再骨折。本研究结果同Chen等[11]一致，再骨折组AVH恢复率显著高于未再骨折组。

3.7 长期应用糖皮质激素 长期使用糖皮质激素是骨质疏松和骨折的重要原因，且剂量越大、使用时间越长发生骨质疏松和骨折的概率越大。研究发现，有糖皮质激素长期使用史的病患中，8.3%～17.9%会产生自发性骨折[12]。糖皮质激素不仅能够抑制成骨细胞的活性，抑制成骨，具有抗维生素D活性作用，还能够增加破骨细胞的活性，增加破骨和骨吸收，也能够减少对钙的吸收，增加对钙的排出，从而引起不同程度骨质疏松，成为术后椎体再骨折的高危原因。

3.8 骨水泥分布 骨水泥在病椎内的位置将会直接改变椎体之间力量的传导，是改变其生物力学的重要原因，也是椎体发生再骨折的原因之一。如果骨水泥在椎体内均匀散布，可以均衡的加强椎体的刚度和强度，显著提高椎体抗变形的能力，减少再骨折的发生。反之，如果骨水泥散布不均，则容易造成骨水泥的强度及刚度比周围骨组织高，易发生再骨折。

总之，OVCF骨水泥强化术后椎体再骨折的病因尚不完全明确，总体认为是由患者骨质疏松症的自然进程和骨水泥强化手术本身相关诸多因素共同导致，临床上可通过相关干预措施降低患者术后再骨折，改善预后效果。