腰椎融合术后发热特点趋势及预后分析

许伟亮，蔡东岭，郭伟俊

(1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州市番禺区中医院骨科，广东 广州 511400)

术后发热是普遍存在的临床现象，据报道，在各种外科手术中，患病率从14%～74%不等[1]。非感染因素(如生理性炎症反应)或感染因素(如呼吸道感染、泌尿系感染、术口感染等)均可引起腰椎融合术后发热[2]。

当出现术后发热时，临床医师通常会予以进一步检查，以确定术后发热的病因并排除潜在的并发症。然而，部分发热相关检查，如血培养、尿培养、胸片等，可能是耗费的、耗时的，还延长了住院时间，且通常没有定论[3-5]。因此，医生必须了解这些检查的必要性，减少无必要的检查。

然而，国内外大多数文献都集中在关节置换术的发热评估上[6-9]。到目前为止，对脊柱外科手术的发热管理暂未得到广泛关注，而且针对腰椎术后发热与感染事件之间的相关性也未受到重视。在此情况下，本研究回顾性分析2017年9月至2018年9月在广州市番禺区中医院骨三科接受腰椎融合术126例患者的病历资料以及体温单，分析腰椎融合术围手术期内发热的特点及分布趋势，探讨连续发热、高热、发热总天数和延迟发热与其预后的关系，为临床医师辨别发热性质，及时并适当地调整治疗方案提供理论帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析自2017年9月至2018年9月广州市番禺区中医院骨三科行腰椎融合术126例患者的临床资料。本研究涉及的腰椎融合术均由我院1名高级职称和2名或以上中级职称的脊柱外科医生团队在超净手术间共同完成。

1.2 纳入标准 a)术前确诊为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症；b)保守治疗无效，出现明显神经、脊髓压迫或马尾综合征症状；c)融合手术节段数量≤3个；d)手术入路方式为后路；e)具有完整的电子病历资料和围手术期体温记录单。

1.3 排除标准 a)术前出现严重并发症如心肌梗死、急性脑血管意外、休克及肺栓塞等不宜手术治疗的患者；b)术前已有发热的患者；c)术前存在可能诱发术后发热的因素如恶性肿瘤、肺部感染、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尿路感染、皮肤感染等。

1.4 观察指标 全部患者的体温均由护士使用水银体温计测量腋下体温并记录在体温单中，每天常规至少4次，分别为6am、10am、2pm、6pm，如体温有异常还会多次复查。收集患者术前1 d(pre-operation day 1，PRD 1)、手术当日(postoperation day 0，POD 0)及手术后1～7 d内或至患者出院的每天最高体温。感染事件包括呼吸道感染、泌尿道感染、术口感染等。

1.5 处理方法 全部患者在围手术期内均作以下处理：a)术前停用抗凝、抗血小板药物1周以上，控制术前及术后血糖，术前血糖需≤10.0 mmol/L；b)术前和术后均常规预防性应用抗生素，包括术前1 d和术后1～3 d内；c)术后48 h内拔除尿管及引流管。

术后发热参考既往文献报道定义为体温≥37.8 ℃[1]。肺部感染定义为痰涂片、痰培养、胸部X线片出现任何阳性结果(包括肺炎、胸水等情况)。尿路感染定义为尿常规白细胞计数升高或者尿培养结果阳性。术口感染的诊断标准则参照美国疾控中心发布的《手术部位感染的预防指南》[10]。

2 结 果

根据纳入及排除标准，本研究共纳入患者126例，其中男38例(30.16%)，女88例(69.84%)，平均年龄为(57.64±11.16)岁，平均体重为(58.13±9.93)kg。术后有16例发生感染(12.70%)，分别为肺部感染10例(62.50%)，尿路感染4例(25%)，切口感染2例(12.50%)。

将术后发热定义为体温≥37.8 ℃，可统计出本研究术后出现发热患者共35例(27.78%)。其中首次发热最多见于术后1 d(62.86%)，其次见于术后2 d(25.71%)；感染性发热共7例(20%)，非感染性发热共28例(80%)。

术后每天平均最高体温变化见表1：在所有病例中，术前PRD 1均未见发热，体温为(36.67±0.26)℃，术后平均最高体温多见于POD 1(37.30±0.50)℃，其次为POD 2(37.21±0.58)℃，随后体温逐渐下降，至POD 7已基本恢复至正常水平。

术后发热率变化见表1。在所有病例中，以POD 1发热最多见(17.46%)，其次为POD 2(14.29%)，随后发热率逐渐下降，至POD 7已大致降至正常水平。术后发热患者的发热特点与感染事件的分布见表2。

表1 术后每天体温变化情况比较

表2 术后发热患者的发热特点与感染事件分布(例)

术后连续发热≥2 d者共12例，其中感染事件发生5例(41.67%)；而非连续发热≥2 d者共114例，其中感染事件发生11例(9.65%)。与非连续发热者相比，术后持续发热≥2 d的患者，其感染事件的发生率明显升高，差异具有统计学意义(χ2=7.359，P<0.01)。

连续发热≥2 d者术后住院天数为(16.33±2.02)d，而非连续发热者为(14.17±2.18)d。与非连续发热者相比，术后连续发热≥2 d的患者，其术后住院天数明显增加，差异具有统计学意义(t=3.300，P<0.01)。

关于本研究术后切口感染情况，2例患者的年龄均大于60岁，且明确既往合并有Ⅱ型糖尿病病史，术后最高体温均见于POD 5，分别为37.7 ℃和37.5 ℃，但仍尚未达到本研究发热标准，切口浅部组织可见脓性分泌液，范围局限，未累及筋膜以下，参照《手术部位感染的预防指南》[10]中指示，明确诊断均为切口浅部组织感染。2例切口感染的确诊时间分别为POD 5及POD 6。诊断明确后为患者进行彻底清创、生理盐水反复冲洗、缝合并每日换药处理，初始时行抗生素经验性治疗，分泌物送检，培养结果回复，1例为表皮葡萄球菌，另1例为大肠杆菌。根据药敏试验结果调整抗生素使用，静脉抗生素使用疗程为2周，随后改为口服，抗生素停用指证为切口愈合良好，无红肿热痛等表现，连续3次复查血常规、红细胞沉降率、降钙素原及C反应蛋白均为正常。以上2例术后发生切口感染的患者，经过一段时间的临床治疗后均恢复良好出院。

3 讨 论

腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效治疗手段，但术后发热是常见的客观现象。迄今为止，针对腰椎融合术后发热的根本病因、是否存在规律性，及其所影响的手术预后等问题尚无明确而统一的答案。任何外科手术，患者在术后出现体温升高均需引起医务人员的重视，提高警惕，完善相关检查后对症治疗，因为发热可能会预示着患者体内有潜在感染的风险，影响预后康复。笔者希望从本次研究中总结出腰椎融合术后发热的特征和规律，找出发热与感染的潜在关系，帮助脊柱外科医师更早和更容易地诊断手术的相关并发症。

本研究对行腰椎融合术的126例患者进行回顾性分析，结果显示全部患者术前均未见发热症状出现，而在手术后共35患者出现发热表现，其中以非感染性发热为主，大部分术后发热患者预后良好。

本研究将术后发热定义为体温≥37.8 ℃，结果显示术后发热率为27.78%(35/126)，在既往文献报道的范围内[1]。Walid等[1]回顾性分析127例行腰椎后路减压融合术患者，同样将体温≥37.8 ℃作为术后发热标准，统计出术后发热率为77.2%，较本研究明显升高。笔者认为其原因可能在于，Walid测量的数据为口腔温度，本研究测量的为腋下温度，现临床上认为口腔温度对比腋下温度高0.3～0.5 ℃[11]，因此，Walid选取的发热标准较本研究低，纳入研究人群的范围因而较广，导致术后发热率明显提高。而Mayo等[2]对868名行腰椎后路融合术患者进行了回顾性分析，将术后发热定义为体温≥38.6 ℃，结果表明术后出现发热事件共有105例(12.1%)，与本研究相比稍低，笔者认为其原因可能是该研究选取的发热定义标准较本研究高，从而纳入人群数量减少导致发热率较低，同时该研究还提示术后首次发热多集中于术后1～2 d内，与本研究发热分布趋势接近。总之，关于发热率，根据发热定义、样本量、测量部位及方法的不同，所得出的结果亦不相同[12]。但是尽管发热率各不相同，本研究发热趋势分布与既往文献报道基本相似[12]。

目前有关术后发热与术后并发症之间的联系仍存在一定争议。之前曾有研究表明，术后发热很常见，且并不总是与感染有关[13]。因此，胸部X线片，血常规，血培养和尿培养不是对所有患者的术后发热指示[14]。Walid等[15]经过前瞻性研究85例脊柱外科术后发热患者，发现仅17例有明确感染原因(20%)，认为术后发热并不总是意味着感染的发生，主要与年龄、术后贫血及糖化血红蛋白水平相关。Andres等[7]认为术后发热是正常生理炎症反应，并不能用于预测术后感染事件的发生，此为机体释放内生致热源白介素6(inter-leukin 6，IL-6)的结果。然而，亦有多篇文献报道骨科术后发热与感染事件发生存在一定相关性。如鲁昕等[16]回顾性分析700例行膝关节置换术患者的病历资料，认为术后发热与感染事件的发生明显相关(OR=3.886，P=0.008，95%CI：1.429～10.571)，尤其连续发热≥3 d及高热患者(≥39.0 ℃)需格外引起医师对术后感染的警惕。王簕等[17]认为发热是腰椎术后感染事件发生的早期临床表现之一，若能在发热初期时尽早识别出是否合并感染，对治疗方案的制定具有指导作用。本研究得出了类似的结论，发现腰椎融合术后存在一定数量的感染事件，以肺部感染最常见，并且从统计结果可看出术后发热≥2 d与感染事件发生呈显著相关(χ2=7.359，P<0.01)。

本次研究还发现连续发热≥2 d的患者，其术后住院天数较非连续发热者明显增加，笔者认为其原因为，由于术后连续发热与感染事件存在相关性，而感染事件的发生是术后住院天数的强影响因素，如郭伟俊等[18]发现术后显著事件的发生与腰椎后路减压融合术超长住院日(≥16 d)密切相关(χ2=23.80，P=0.016)。Adogwa[19]采用多因素分析后也发现术后并发症是延长住院天数的重要危险因素(OR=4.60，P<0.01，95%CI：4.07～5.19)。因此术后连续发热对延长术后住院日存在一定程度的影响，但到目前为止，尚未发现确切依据证明术后发热是超长住院天数的独立危险因素。

然而，本研究仍存在不足，首先作为回顾性研究，选择偏倚无法避免，且样本量仍待继续积累，样本代表性缺乏；其次部分患者术后会根据病情需要使用激素类药物如甲强龙等以达神经消肿效果，此类药物可能掩盖部分发热反应，影响统计结果。因此，需要完善前瞻性、多中心、大样本的研究来进一步解释术后发热与感染事件之间真正的关系，最终用以指导术后感染的诊治。

综上所述，本研究回顾性分析了126例腰椎融合术后患者的临床病例资料，观察术后发热患者体温的变化，结果表明术后首次发热多出现在术后1 d，此后逐渐下降；与无连续发热者相比，连续发热≥2 d与术后感染事件发生及术后住院天数延长显著相关。其临床意义在于，针对出现术后发热的腰椎融合术后患者，可根据体温表观察其术后体温变化规律，一定程度上有助于临床医师辨别发热性质，及时适当地调整治疗计划，避免不必要的检查与医疗资源的浪费。