发作性睡病一家系3例报道

(临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005)

发作性睡病是一种睡眠-觉醒障碍疾病，以白天难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡前或醒前幻觉为特征[1]。其病因尚不清楚，通常认为与遗传、感染等因素有关[2]。文献报道，家族性发作性睡病的发生率为1%～4%，其一级亲属中发病率为1%～14%，但一个家族中同时出现多例患者的情况并不多见[3]。现将所见一家系3例报道如下。

1 临床资料

1.1先证者(Ⅴ4) 男，31岁，回族，农民，离婚，山东郯城县人。患者于6年前(当时25岁)始出现每于高兴、激动、感动时浑声发软，无力支撑，意识清晰，持续数秒钟缓解。于4年前出现不可控制地发困，每天出现不可抗拒的入睡2～3次，无论是在开车、干事情时均可入睡，骑着摩托车也得停下来睡一会，持续10 min后即可醒来。渐出现晚上、白天躺下放松时感皮肉跳动，平躺时感觉手脚动弹不了，似睡非睡时，感到有人压在其身上，且能摸到这个人身上毛茸茸的，每月出现6～10次，有时晚上欲睡时能听到跑步声，听到其妹妹的说话声，有时白天想睡时也出现此类情况。曾到当地医院就诊，诊断“发作性睡病”，给予哌甲酯缓释片18mg/d治疗7 d，未见效果，便停用。于2018年9月19日来诊，体格检查未见异常，辅助检查：血常规、血生化、甲状腺功能检查均正常，心电图正常，脑电图：各导以顶枕区为主见9～10Hz中幅α节律，调节调幅差；各导散在多量14～16Hz低幅β波；各导散在多量并短程出现多次中幅5～7Hz θ波；OA：节律全抑制；HV：无明显变化；闪光刺激诱发试验：阴性；闪光刺激：节律同步化；地形图分析：各脑区θ功率增高。颅脑MRI：右侧顶叶见小斑片状等T1长T1信号影，T2Flair呈高信号，脑室系统形态、大小如常，脑沟、脑裂未见明显增宽，中线结构居中，副鼻窦黏膜增厚。MRA未见明显异常。Epworth嗜睡量表评分21分。日间多次小睡潜伏期试验(MSLT)，平均睡眠潜伏期缩短为3.4分，4次潜伏期试验里出现了3次REM期睡眠，REM睡眠潜伏期为1.2分。诊断：发作性睡病。

2018年9月20日起给予文拉法辛缓释片75mg/d，9月25日增至150mg/d服用，9月30日患者病情明显改善。患者于2018年11月5日停用文拉法辛缓释片，11月9日病情复发，又出现不可抗拒的的嗜睡及猝倒症状，便恢复服用文拉法辛缓释片，2018年12月25日复诊，患者坚持服用文拉法辛缓释片150mg/d，病情控制良好。

1.2家系调查 该家系有患者3例，均为第5代，见图1。其哥哥(Ⅴ3)现年33岁，自14岁开始发病，临床表现与先证者基本一致，未作治疗；其堂妹(Ⅴ10)现年5岁，自4岁开始，出现不可抗拒的睡眠，有时肢体突然张力丧失，跌倒在地，意识清晰，持续数秒缓解，有时躺在床上感觉动弹不了，未作治疗。

图1 发作性睡病家系谱图Ⅰ～Ⅴ代表世代数：1～20表示子女数；■●为家系中发作性睡眠病患者；□○为家系中正常者；■为家系中先证者

2 讨论

对发作性睡病的文献描述可以追溯到1672 年 Willis所描写的“嗜睡的人”以及1877年 Westphal 和1880年Gélineau发表的案例报道[4]。该病的一系列症状可能是由于脑脊液下丘脑分泌素-1(Hcrt-1)缺乏所致[4]。猝倒型发作性睡病全球患病率为0.02%～0.18%，我国约为0.033%[5]；男性多见，约为女性的1.6倍。起病年龄为10～30岁，15岁为高峰，40岁以后和10岁以前起病少见[3]。发作性睡病的临床表现为四联症：白天难以抑制的多睡，可发生于日常活动时，伴有注意力不集中、疲惫等，小睡即可暂时缓解嗜睡；猝倒：多由情绪激动所诱发，肌张力突然降低或消失而倒地，持续时间数秒到数分钟，发作过程意识清晰，大部分脑脊液下丘脑分泌素-1水平降低；睡瘫：刚入睡或刚睡醒时意识已清晰，但部分或全身瘫痪；睡眠相关性幻觉：入睡前或刚睡醒时幻觉常见，患者主诉可看见陌生人，伴有鲜明的色彩等。除典型四联症外，发作性睡病可合并肥胖、体重指数增加，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠中周期性肢体运动、快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)等[6]。本家系3例患者中，男2例，女1例，分别在25、14、4岁时起病，临床表现白天难以抑制的多睡、猝倒、睡瘫，2例男性患者还有睡眠相关性幻觉，符合发作性睡病的诊断。本家系中3例发病支持发作性睡病与遗传有关的观点。

关于发作性睡病的治疗，包括心理行为治疗和药物治疗两个方面。保持睡眠卫生，规律作息，避免睡眠剥夺，戒烟酒，避免滥用安眠药物，避免过度使用富含咖啡因及高糖食物。晚上保持充足的优质睡眠和15～20 min的午睡可以缓解日间嗜睡。加强健康教育，告知患者及家属家庭支持及减少诱发因素的重要性，让患者及家属掌握发作性睡病的症状及出现后的应对策略，了解药物的疗效及不良反应，掌握疾病的转归与预后，减轻患者及家属的心理负担，增强战胜疾病的信心。

用于白日过度嗜睡(EDS)的治疗药物有：(1)羟丁酸钠是一种γ-氨基乙酸和γ-羟丁酸受体激动剂，能够改善睡眠结构，减少EDS及发作性睡病患者猝倒的发作频率，于2002年美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗发作性睡病，是目前唯一可用于治疗发作性睡病各种症状的药物。(2)莫达非尼可增加细胞外多巴胺的浓度，从而促觉醒，于1998年美国FDA批准治疗成人EDS，其突出优点是不良反应小，偶有患者诉头痛。阿莫达非尼是莫达非尼的异构体，于2007年获美国FDA批准应用，临床显示其可以维持更长的觉醒状态。(3)哌甲酯于1959年开始应用于发作性睡病，仅对EDS有效，作为二线用药，仅在莫达非尼、阿莫达非尼、羟丁酸钠治疗无效时考虑使用[4]。(4)单胺氧化酶抑制剂司来吉兰对EDS和猝倒也有效，但已较少应用[7]。

猝倒发作的治疗药物有：(1)羟丁酸钠是猝倒发作的首选药物。(2)抗抑郁剂可激活突触前的肾上腺素神经元活动而改善猝倒症状，且具有抑制REM睡眠的作用。三环类抗抑郁剂咪帕明、氯米帕明、去甲咪帕明是最早用于治疗猝倒发作的药物[7]。选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰均可治疗发作性睡病，抗猝倒所需剂量多高于抗抑郁的剂量。去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂瑞波西汀、维洛沙嗪治疗也有效，且抗猝倒剂量往往小于抗抑郁治疗剂量。NE和5-HT再摄取抑制剂如文拉法辛抑制REM期睡眠，从而减少猝倒发作，NE和多巴胺增加，维持觉醒，减轻嗜睡症状对发作性睡病治疗有效[7]。本例先证者应用文拉法辛缓释片150mg/d治疗10 d后病情明显改善，但停用4 d不可抗拒的嗜睡及猝倒再现，复用文拉法辛缓释片治疗后病情控制良好。这在某种程度上支持抗抑郁药治疗猝倒起效迅速，但撤药后可迅速出现猝倒症状的反弹的观点。