经腹吻合口并胃底再造成形术在治疗贲门癌手术中的应用

(1 临沂市中医医院，山东 临沂 276002；2 临沂市肿瘤医院)

贲门癌是较常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率占全部恶性肿瘤的12%[1]。目前，手术切除肿瘤并行消化道重建是首选的根治措施，但术后常见并发症如食管胃吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎及胃排空障碍等[2]，严重影响了患者恢复及生活质量。为此，探求有效的手术吻合方式，减少并发症的发生，具有非常重要的意义。本院采用经腹行食管管状胃前壁端侧吻合后，再造胃底及吻合口成形的手术方式治疗贲门癌，使吻合口部位重建成了“Gubaroff”瓣样的结构，患者术后并发症明显减少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月-2017年12月本院收治的110例患者，术前均行食管胃钡餐检查、胸部CT、电子胃镜检查并经病理确诊。排除标准：Ⅳ期贲门癌肿瘤；侵犯食管下段超过10 mm和/或明显累及胃小弯、胃底者；术前患有明显的反流性食管炎、慢性胃炎等症状者。随机双盲分组，各55例。治疗组：男39例，女16例；平均年龄(61.9±9.2)岁；体质指数(21.5±2.5)；病灶长度(2.3±1.9)cm；病理分期：I期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期21例。对照组：男42例，女13例；平均年龄(64.2±8.3)岁；体质指数(21.9±2.1)；病灶长度(2.5±1.4)cm；病理分期：I期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期18例。两组患者一般资料的比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组患者均由家属或患者签署了自愿参加本次研究的知情同意书，该研究得到医院伦理学委员会批准。

1.2方法 两组病例均采用平卧位，首先探查，常规游离切除近端胃，同时清扫淋巴结。采用一次性圆形消化道吻合器(强生25#)吻合。两组吻合方法具体如下：(1)治疗组：首先制作管状胃，采用吻合器胃前壁与食管吻合后，将吻合口以上管胃残端上提，缝合固定在食管下段后壁，并将残端胃塞入食管裂孔，再于吻合口前壁将胃悬吊缝合固定在食管浆肌层使吻合口内翻，呈扁口瓣样凸入胃腔，并因周围胃的正压力，从而重建成了似正常解剖的Gubaroff样瓣的结构。(2)对照组：采用一次性圆形消化道吻合器(强生25#)行常规食管胃后壁吻合术，吻合完成后，常规丝线间断浆肌层缝合加固。

术后禁饮食，胃内减压引流，肠内滴入营养，静脉输液等，密切观察腹部引流管等情况。术后病理为Ⅲ期患者予以辅助化疗。术后第1、6个月对两组患者进行日常生活质量评分[3]，并行上消化道钡餐造影，用以观察吻合口的狭窄程度、造影剂向食管反流的程度及胃排空情况。

1.3疗效评价

1.3.1反流性食管炎的分级标准[4]采用DeMeester方法：A级，无反酸、烧心、上腹疼痛不适等症状；B级，偶尔发生烧心、反酸、上腹部疼痛；C级，经常发生反酸、胸部烧灼感、上腹疼痛，应就医治疗；D级，频发难忍的烧心、反酸、胸腹疼痛症状且影响日常生活。

1.3.2其他 吻合口狭窄程度标准 使用Stooler分级数据，吞咽困难评级见参考文献[5]。术后6个月行电子胃镜复查及取食管下段的反流液，以观察食管黏膜的分级及测定其pH值。镜下食管黏膜的分级标准见参考文献[4]。胃排空检测钡餐法正常胃半排空时间为(0.48±0.19)h。

2 结果

2.1两组手术时间 治疗组为(241.7±20.4)min，对照组为(235.8±21.0)min。两组比较无统计学意义(t=1.13，P=0.261)。

2.2两组吻合口情况 两组手术均顺利完成，均无吻合口瘘发生。术后6个月食管钡餐造影结果提示：两组吻合口狭窄程度比较差异无统计学意义(χ2=0.34，P>0.05)，见表1。

表1 两组患者吻合口狭窄情况比较

2.3两组生活质量评分 治疗组的生活质量各维度评分均高于对照组，见表2。

2.4两组术后反流症状评分 与同组术后1个月比较，两组术后6个月反流性食管炎分级均无统计学意义(P>0.05)；但两组之间1、6个月比较均有统计学意义(χ2=17.04，21.81；P<0.01)，见表3。

表2 两组患者术后生活质量评分比较分)

表3 两组患者术后反流性食管炎分级比较

2.5两组术后胃排空情况 经术后X线钡餐造影检查，与同组术后1个月比较，两组术后6个月胃排空情况均无统计学意义(P>0.05)；但两组之间1、6个月比较均有统计学意义(χ2=11.84，13.36；P<0.01)，见表4。

表4 两组患者结果比较

2.6两组术后食管黏膜分级 两组患者术后6个月经电子胃镜检查，食管黏膜分级比较结果比较差异有统计学意义(χ2=23.25，P<0.01)。见表5。

表5 两组术后食管黏膜分级比较

2.7两组食管反流液pH值测定 术后6个月复查胃镜时取食管下段反流液用国产PHS-25A数字酸度计测定其pH值。两组患者术后反流液的pH值比较差异有统计学意义(χ2=16.17，P<0.01)。见表6 。

表6 两组术后反流液的pH值比较

3 讨论

目前，行近端胃切除并消化道重建是根治贲门癌的首选治疗方法，但术后常出现吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、胃排空障碍等多种并发症。理想的消化道重建的方法应该是：避免出现吻合口瘘、狭窄、反流、胃排空障碍等并发症；避免复杂的手术操作，减少手术时间，从而降低手术风险及术后并发症[6]。多年来，很多学者进行了大量的临床研究，对消化道重建方法进行了积极探索。但是，由于手术切除了食管胃结合部的贲门结构，从而失去正常的括约肌作用，正常的抗反流作用消失，加之胸腹腔压力的差距致使胃液极易反流，是反流性食管炎及胃排空障碍出现的直接原因。多项研究表明，预防贲门癌术后反流性食管炎、胃排空功能障碍的有效方法主要取决食管胃吻合口的重建手术方式[7]。此外，如何提高癌症患者术后生存质量与功能状态是当前医患共同的愿望。

本术式的特点是：在手术过程中游离胃，幽门部应充分游离，清扫肿大的淋巴结，保留胃网膜右血管及胃右动脉的第2～3个分支，在贲门上距肿瘤3 cm荷包钳钳夹食管后切断之，食管残端置入25#强生一次性圆形消化道吻合器底座，胃远侧距癌肿5 cm从胃底大弯侧向小弯侧远端用一次性直线切割缝合器(强生55 mm)，制作管状胃，宽约3～4 cm，残缘用间断全层加固缝合。在大弯侧前壁、胃残端远侧约3～4 cm标记为吻合点，大弯侧远端前壁另取口切开置入强生25#一次性圆形消化道吻合器，将食管与管状胃前壁行端-侧吻合，再将吻合口后上的管胃残端上提，缝合在食管下段两侧，然后将残端胃塞入食管裂孔，然后将吻合口前壁胃上提缝合固定于食管浆肌层，使吻合口呈扁口瓣样内翻于胃腔内，并因吻合口周围胃的压力作用, 从而重建成解剖学上的Gubaroff瓣样结构。

本术式具有以下优点：①管状胃有限制的胃容积可以防止胃扩张，从而起到防止术后胃排空功能障碍的发生[8]；②进行食管胃前壁吻合，使吻合口位于残留胃组织的前方，抬高了吻合口的位置，使胃液无法浸泡吻合口，幽门位于患者残胃组织的正下方，可利于食糜借助自身的重力促进胃排空。同时食糜重力对幽门施压，可促进患者的胃壁出现扩张，增强其肠神经系统的反射作用，促进其胃的蠕动，加速胃排空[9]；③胃残端突入胸腔食管床，形成胃泡样结构，因胸腹压力差的原因使胃腔处于正压状态，致使吻合口及食管下段后壁受到向前的压力，呈扁口状闭合；食管内负压及下段后壁的压力使吻合口成形，类似胃底的His角，减轻了胃食管反流；④残端胃缝合固定于食管后壁及吻合口前壁的悬吊包埋，使吻合口凸入胃腔，周围受力而呈闭合状态，结构上符合Gubaroff瓣，起到了单向活瓣的作用，以阻止反流，降低了反流性食管炎的发生率[10-12]，使术后残胃的解剖特点接近于术前状态，胃蠕动时减轻胃内容物对吻合口的直接冲击，达到防止胃食管反流的目的；⑤防止返流的同时，可使胃在蠕动时，维持较高的胃内压力，利于幽门的开放，减少了胃排空障碍的发生率。

应注意的问题：①充分游离胃，制作管状胃使长度足够，便于再造胃底，同时可利于减小吻合口的张力；②游离胃时尽量减轻对胃壁的损伤，尽量减少对胃的牵拉、揉捏；③注意保护胃大弯的血管弓，特别是吻合口及置入吻合器处，避免下滋养血管处；④吻合口适当选择在胃前壁低位，保证用管胃残端进行胃底再造；⑤食管裂口处适度松解，保证残胃置入后仍有适度空间膨胀。

总之，经腹部采用吻合器食管管状胃前壁器械吻合后再造胃底并吻合口成形的手术方式治疗贲门癌，建立了符合正常解剖的Gubaroff样瓣的结构，有较好的抗胃食管反流效果及较为正常的胃排空功能，达到了减少术后并发症，提高患者的生活质量的目的，有一定的临床应用价值，可以在临床逐渐推广应用。