输入性疖肿型皮肤蝇蛆病一例及致病瘤蝇COⅠ基因序列分析

张瑾 王玉兰 滕新栋 徐翮飞 岳巧云 朱可 陈晓光

1山东国际旅行卫生保健中心，青岛 266071；2日照国际旅行卫生保健中心，山东 日照 276800；3中山出入境检验检疫局技术中心，广东 中山 528403

蝇蛆病是一种寄生虫病，由蝇的幼虫寄生在人或动物组织引起。蝇蛆病广泛分布在热带和亚热带地区，包括中美洲、南美洲以及非洲［1］，其他地区呈散在发病。根据幼虫寄生的部位可将蝇蛆病分为皮肤蝇蛆病、口腔蝇蛆病、眼蝇蛆病、鼻蝇蛆病、泌尿生殖系统蝇蛆病，其中皮肤蝇蛆病最为多见。寄生幼虫种类不同，引起的皮肤蝇蛆病呈现不同的皮损类型，主要包括疖肿型、匍行疹型和外伤型［2］。疖肿型皮肤蝇蛆病主要表现为幼虫侵入皮下形成杏核大小、高出皮面的红色肿块。肤蝇属（Dermatobia spp.）、瘤蝇属（Cordylobia spp.）、黄蝇属（Cuterebra spp.）和污蝇属（Wohlfahrtia spp.）的一些蝇类可引起人类疖肿型蝇蛆病［1］，具有地理分布特点。流行于中美洲和南美洲的疖肿型皮肤蝇蛆病多由人肤蝇（Dermatobia hominis）引发，而非洲疖肿型蝇蛆病则由盾波蝇—嗜人瘤蝇（Cordylobia anthropohaga）、Cordylobia rodhaini和Cordylobia ruandae传播［3-4］，其中嗜人瘤蝇是引起非洲疖肿型蝇蛆病的主要病原。黄蝇属是美国获得性疖肿型蝇蛆病的主要病原［5］。污蝇属的Wohlfahrtia vigil和Wohlfahrtia opaca主要分布在北美和南欧地区，主要引起儿童疖肿型蝇蛆病［6］。

我们报道1例输入性疖肿型皮肤蝇蛆病，检索知网、万方及维普数据库（建库至2018年）显示，本例输入性疖肿型皮肤蝇蛆病在山东省为首例报道。

病历资料

图1 疖肿型皮肤蝇蛆病患者疖肿样皮损1A：左胸外侧；1B：左上臂内侧；1C：4个月后患者左上臂内侧皮损消退，遗留色素沉着

患者女，33岁，于2018年4月12日前往非洲加纳进行商务考察，在加纳期间一直住在市区家庭旅馆，自备睡袋。4月20日前往加纳某林区进行木材考察，在林区停留半小时，未采取任何防蚊虫措施。5月9日从加纳前往喀麦隆，也入住当地家庭旅馆。患者在非洲逗留期间有蚊虫叮咬史，也曾多次在户外晾晒衣物。患者5月10日左右发现左上臂内侧和左侧胸部外侧出现两处红疹，之后丘疹逐渐增大为结节，局部潮红肿胀，伴明显刺痛及瘙痒。5月13日出现一过性低热。患者在皮损部位涂驱蚊药和芦荟膏后，出现烧灼感，自述皮损处有阵发性涌动感伴液体渗出。患者于5月20日回国，皮损处持续有液体渗出，23日晚自行从两处皮损处分别挤出一条淡乳黄色蠕动的虫体，随后前往日照国际旅行卫生保健中心就诊。就诊时，左上臂内侧和左侧胸部外侧可见疖性隆起，直径1～2 cm，鲜红色，边缘不规则，触之较硬，皮损表面中央有小孔（图1）。血常规示嗜酸性粒细胞0.78×109/L［参考值（0.05～0.50）×109/L］，红细胞沉降率45 mm/1 h，尿粪常规、肝肾功能和血电解质检查等均未见异常。

虫体形态学观察

应用OLYMPUS光学显微镜和体视显微镜观察虫体，发现幼虫5.0 mm×2.5 mm大小，淡黄色，圆柱形，由11节组成（图2A）。第Ⅲ～Ⅷ体节有大量散在的黑色棘刺（图2B），第Ⅸ～Ⅺ节基本无棘刺。头节有一对黑色弯曲，前端尖的口钩从口腔内伸出（图2C）。末节上有两个气门，每个气门有3个气门导管（图3）。这些特征都符合嗜人瘤蝇三期幼虫的形态特征。

图2 自患者皮损处挤出的蝇蛆腹面2A：幼虫腹面；2B：黑色棘刺；2C：口钩

图3 自患者皮损处挤出的蝇蛆背面3A：幼虫背面；3B：气门导管

COⅠ基因扩增和序列比对

取虫体组织约10 g，剪碎，使用TaKaRa MiniBEST Universal Genomic DNA Extraction Kit Ver.5.0（9765）提取虫体DNA，置于-20℃保存备用。采用双翅目国际通用引物LCO1490（5′-GG TCAACAAATCATAAAGATATTGG-3′）和HCO2198（5′-TAAACTTCAGGGTGACCAAAAAATCA-3′）扩增COⅠ基因序列，其中引物由生工生物工程（上海）股份有限公司合成，具体反应体系和扩增条件参考文献［7］。反应条件：94℃变性5 min；94℃30 s，51℃60 s，72℃1 min，35个循环；72℃延伸10 min。对PCR产物进行20 g/L琼脂糖凝胶电泳，紫外灯下观察。结果显示，幼虫样本扩增出650 bp左右的目的基因，与预期大小一致（结果未示）。测序后经BLAST比对分析显示，扩增序列与嗜人瘤蝇COⅠ基因（GenBank登录号为FR719158.1）序列相似性为99%。扩增序列已递交NCBI GenBank，登录号为MH807576。

进化树构建

根据双翅目丽蝇科和狂蝇科蝇种的COⅠ基因序列，采用Mega 6.0软件通过最大似然法选择Construct/Test Neighbor-Joining Tree构建系统进化树。从亲缘关系来看，该样本与喀麦隆2010年分离的嗜人瘤蝇COⅠ基因FR719158.1亲缘关系最近，在系统进化树上聚集在一起（图4）。

转归

患者拒绝做进一步的病理学检测和治疗，回家后自行服用头孢地尼每次100 mg，每日3次，连续服用3 d。1周后皮损红肿消退，破溃处结痂脱落。4个月后，皮损处仅残留色素沉着（图1C）。

讨论

1840年英国昆虫学家Hope首次对蝇蛆病进行描述，是一种由昆虫纲双翅目环裂亚目昆虫幼虫寄生于人或动物组织导致的一类人畜共患疾病，其中皮肤蝇蛆病最为多见。疖肿型蝇蛆病是皮肤蝇蛆病的一种，主要分布在中南美洲和非洲，近年来，随着国际旅行和国际贸易的飞速发展，从这些地区返回的旅行者患疖肿型蝇蛆病的病例也时有报道［8-10］。本文中患者结合临床表现、非洲旅行史、嗜酸性粒细胞计数升高和红细胞沉降率升高等特点，以及皮损处挤出幼虫的鉴定结果，符合疖肿型蝇蛆病的诊断。皮肤蝇蛆病通常预后良好。彻底清除幼虫后，破损皮肤将很快恢复，不会导致瘢痕的出现。但如果清除幼虫不彻底，易引起严重的炎症反应。

图4 基于双翅目丽蝇科和狂蝇科COⅠ基因构建的进化树

狂蝇科皮蝇属人肤蝇（Dermatobia hominis）和丽蝇科瘤蝇属嗜人瘤蝇分别是美洲和非洲疖肿型蝇蛆病的主要病原［1］。由于感染方式不同，这两种蝇引起的蝇蛆病临床特点也有差别，人肤蝇导致的疖肿型蝇蛆病的皮损可发生于任何暴露的皮肤表面，但多见于头皮；嗜人瘤蝇引起的蝇蛆病多表现为衣物遮盖的上肢、大腿、臀部和阴囊的多发性皮损。本报道中患者有两处皮损，分别位于左上臂内侧和左侧胸部外侧，患者在非洲期间多次在户外晾晒衣物，因此推测可能通过穿着晾晒时污染了蝇卵的衣物而感染。除了嗜人瘤蝇，瘤蝇属的Cordylobia rodhaini和Cordylobia ruandae也是非洲疖肿型蝇蛆病的病原［11］，Cordylobia ruandae主要分布在扎依尔和卢旺达边界地区，目前尚未见报道引起旅行者皮肤蝇蛆病。嗜人瘤蝇和Cordylobia rodhaini均有报道导致旅行者皮肤蝇蛆病，但这两种瘤蝇的幼虫在形态学上有明显区别。嗜人瘤蝇成熟的三期幼虫通常长13～15 mm，较Cordylobia rodhaini成熟的三期幼虫短（通常长23 mm）；嗜人瘤蝇幼虫黑色棘刺遍布全身，而Cordylobia rodhaini幼虫黑色棘刺长而疏；嗜人瘤蝇幼虫口钩前端尖，Cordylobia rodhaini幼虫口钩前端宽扁且带有圆锥齿；嗜人瘤蝇幼虫气门导管轻微弯曲，Cordylobia rodhaini幼虫具有盘曲状的气门导管。本报道中患者皮损处挤出的幼虫完全符合嗜人瘤蝇三期幼虫的形态特点。

随着我国对外开放程度的不断扩大，国际间交流增加，感染性疾病传播的风险也日益上升。GeoSentinel监测数据显示，8%～12%的国际旅行者报道出现皮肤疾病，其中蝇蛆病占7%～11%［12］，患者多为前往非洲地区的旅行者。结合临床症状、热带地区的居住史、皮下肿块或结节内找到虫体，或皮损处组织病理检查呈嗜酸性肉芽肿，真皮内有局限性嗜酸性粒细胞浸润，可见虫体断面等即可明确诊断皮肤蝇蛆病，但临床仍常会出现误诊。医护人员应加强热带病学习和相关知识积累，同时对患者旅行史的回顾也将在疾病诊断中起到关键性作用。此外，对皮损处的影像学检查可作为辅助的诊疗手段，有报道发现乳腺蝇蛆病患者乳腺X光和超声波检查有特异性改变［13］。然而，对寄生虫进行鉴定仍是寄生虫病诊断的金标准。常规的形态学鉴定对实验室人员专业要求高，需要具备专业的寄生虫和昆虫学知识才能保证鉴定的准确性，而基因条码技术提供了更简便、准确的虫种鉴定方法，值得推广［14］。我们利用线粒体COⅠ基因测序，成功将患者皮损处挤出的虫体鉴定为嗜人瘤蝇，并通过构建基因进化树确定样本与喀麦隆2010年分离的嗜人瘤蝇COⅠ基因FR719158.1亲缘关系最近，实现了对幼虫物种的溯源。加强对国际旅行者防病知识的宣教是减少这类输入性疾病的根本措施，对于蝇蛆病的预防措施主要是减少暴露，包括使用物理和化学的防蚊方法以及烫熨晾晒过的衣物等。