外伤性动眼神经麻痹验案1例

2019-04-28陈美荣刘玲王静波

中国中医眼科杂志 2019年2期

陈美荣，刘玲，王静波

作者单位：山东中医药大学附属医院，济南 250011

1 临床资料

患者黄某，女，45岁。因不慎摔伤后左眼出现上睑下垂、眼位偏斜、视物模糊9 d，于2017年7月4日收入我科。患者于2017年6月25日因骑自行车时被小型客车追尾，导致后头肩落地当即昏迷，救护车立即将患者送往当地医院，检查后发现左眼瞳孔散大、左侧多发肋骨骨折、左肺多处挫伤、左侧胸腔积液。当天转入省立医院，查眼眶计算机体层摄影（computed tomography CT）提示：双眼球及眼眶未见明显异常。颅脑CT提示：左额叶脑沟内稍高密度影，蛛网膜下腔出血不排除。于省立医院急诊治疗2 d后苏醒，患者自觉左眼睑不能抬起，人为抬起后发现，左眼视物不清、重影、头晕、无恶心呕吐，诊断为左眼动眼神经麻痹、左眼挫伤。转入眼科病房，检查后左眼视力约为0.3（本文全部使用国际标准视力表），给予头孢类及营养神经类药物治疗，视力稍有提高，但动眼神经麻痹症状无缓解，于7月3日出院，为求中西医结合治疗，于我院就诊。

眼科检查：右眼视力0.8，矫正1.0，左眼0.6，矫正0.8-，左眼上睑下垂、结膜无充血、角膜透明、瞳孔圆、直径约6 mm、直接对光反射消失、眼底未见异常。眼位检查：左眼睑下垂，抬起眼睑后发现左眼外斜约40°，内转、上转、下转均受限（图1A）。颅脑及眼眶CT提示：未见明显异常。

诊断：（1）左眼动眼神经麻痹；（2）左眼眼球钝挫伤；（3）颅脑外伤；（4）左侧多发肋骨骨折。患者因撞击伤及脑目，导致组织受损，气血失和，血瘀气滞，加之患者平素体虚，气血不足，无力推动气血正常运行，故辨证以气虚血瘀为主，治则为补气活血通络为要。

治疗经过：治疗以针灸结合中药配合营养神经、活血化瘀针剂及口服药治疗。针灸采取眼肌直刺法，该法为眼局部表面麻醉后，沿内直肌、上直肌、下直肌肌止端进针，轻微小幅度的沿眼球切线方向点刺，每个部位30次，每周2次，若有结膜下出血及月经期则适当延长时间。以眼周局部取穴配合远端取穴为主，局部选用上精明、球后、攒竹透鱼腰，风池、百会，远端选择内关、合谷、足三里、三阴交、太冲（或血海）、光明交替针刺。中药以补阳还五汤加减治疗，以补气活血通络为治疗法则。处方选药为黄芪40 g、当归 12 g、赤芍 12 g、地龙 9 g、川芎 12 g、桃仁 12 g、红花 12 g、僵蚕 6 g、全蝎 6 g、熟地黄 12 g、丹参 30 g、鸡血藤15g、白术20 g、枳壳9 g、白附子9 g，水煎服，每日1剂，早晚温服。7月24日患者左眼睑可稍抬起，暴露约1 mm睑裂，左眼可以轻微向内转动（图1B）。9月7日，左眼睑可以抬起2/3，约6 mm，内转可以过中线，上转、下转均有小幅度转动。9月30日，左眼睑可自行抬起，睑裂约8 mm（图1C）。患者好转出院。出院后，患者继续于门诊行针灸治疗，每周2次，中药去红花、桃仁，加大活血通络药物的应用如水蛭等，并随证加减。10月20日，左眼睑裂宽度同右眼，正前方及左侧无复像。右侧及其他方位仍有复像。左眼内转明显好转，上转及下转也较前明显好转。11月30日，右侧复像消失，左眼右转到位，上转及下转均好转。12月10日，左眼上转、下转明显好转，瞳孔直径约5 mm。直接、间接对光反射可见。截至2018年5月，患者左眼内转到位，上转、下转好转显著，瞳孔直径约4 mm（图1D）。

2 讨论

动眼神经麻痹在中医属于 “风牵偏视”“上胞下垂”“睑废”等范畴。颅脑外伤导致动眼神经麻痹者相对较少见，崔元玥[1]认为主要是机械性的损伤因素，如组织相对移位导致动眼神经受挤压、牵拉或撞击，损伤多发生于天幕裂孔内、海绵窦内、眶上裂出颅处或眶内段。也有学者[2]认为神经损伤还可能来自血供的紊乱和不利的生化因素。本例患者有明确的颅脑外伤史，但没有典型的MRI表现，考虑和上述因素有关。

中医药、针灸综合治疗动眼神经麻痹效果显著，本例患者为动眼神经完全麻痹，由于外伤导致昏迷2 d，外伤后气血瘀阻滞于脑神目窍、经络不通，同时受到巨大创伤，耗气伤精，且患者平素体虚，呈现气虚血瘀的状态。故施以王清任补阳还五汤合牵正散加减以补气活血，化瘀通络为要。

临床诸多报道针灸治疗眼肌麻痹效果显著。《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”故本患者以眼局部上精明、球后、攒竹透鱼腰，配合醒脑开窍之百会、风池、印堂、内关取穴为主，全身取穴为辅。眼局部上精明、球后、攒竹、鱼腰有丰富的血管，刺激局部穴位可以改善微循环，营养神经。张仁教授认为百会穴又名三阳五会,乃各经脉气会聚之处,又为督脉要穴,对于协调机体的阴阳平衡起着重要的作用[3]。当患者病情控制稳定时，加百会以通督提神，振奋阳气，促进机体恢复功能。风池穴具有改善后循环供血，养血明目之功，印堂也为督脉之穴，有清利头目之功，内关为心包经络穴，有疏通气血、疏经活络功能，为醒脑开窍之主穴，与百会、风池、印堂共奏醒脑开窍之功。肝开窍于目，肝脉上连直达目系，目病多与肝胆二经有关，《灵枢·九针十二原》云：“十二原者，主治五脏六腑之有疾者也，”《针经指南》云：“若刺络脉，表里皆活，”故取太冲穴与光明穴原络相配。“面口合谷收”，因此眼疾常选合谷。足三里为胃经穴位，有补益气血之功，气血足则经脉养，经脉养则目视明。

“腧穴所在，主治所在”，针刺病变局部穴位，可运行局部气血，改善局部微循环。鉴于患者病情较重，我们给予患者采取麻痹肌眼肌直刺法，针刺眼部经筋，疏通局部经脉，使眼部气血充盛，同时刺激眼周肌肉，提升眼周肌肉的收缩力，促进眼肌功能恢复。眼肌直刺法是天津中医药大学附属医院杨光教授的一种专门治疗眼肌麻痹的方法，需要熟悉眼外肌解剖位置的医师亲自操作，关键之处在于找到眼外肌的肌止端，并沿切线方向进针，在眼肌局部操作，以免造成眼球穿通伤、视网膜脱落、视力下降的严重后果。