硅油取出术前后屈光参数对人工晶体测算及植入时机的影响

周尚昆，秦虹，马群英

随着玻璃体视网膜手术的发展和完善,硅油作 为眼内填充物被广泛应用于复杂的玻璃体视网膜手术中。有文献报道[1],在硅油填充眼中几乎100%出现并发性白内障。但是，目前对硅油眼并发白内障患者人工晶体的植入时机，尚没有完全统一，从2013年起本研究对硅油眼硅油取出前后不同时间点眼轴长度、角膜屈光状态以及人工晶体度数计算的差值进行比较，寻求硅油眼手术前后眼轴及角膜屈光状态变化规律为该类患者人工晶体的选择及植入时机提供参考，具体情况如下。

1 对象和方法

1.1 对象

收集观察2013年1月至2016年12月在中国中医科学院眼科医院进行硅油取出术的患者70例（70只眼）。其中男性 42例（42只眼），女性 28例（28只眼），年龄最小 58岁，最大 72岁，平均（65.78±7.43）岁，硅油填充时间最长10个月，最短3个月，平均（4.87±1.67）个月，所有患者均为单纯视网膜脱离曾行玻璃体切割联合硅油填充术的患者，均没有继发青光眼或硅油乳化等其他并发症。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准：玻璃体切割联合硅油填充术后晶体混浊并发白内障患者。

纳入标准：（1）曾行玻璃体切割硅油填充术。（2）晶状体混浊。（3）硅油取出手术前后视网膜平复在位。 （4）近视度数＜6.00 DS。

排除标准：（1）术前眼底视网膜复位不良，有复发性视网膜脱离的患者。（2）硅油取出术后，视网膜再次脱离的患者。（3）中等或严重的肝功能障碍者，或有严重的心、肺、肾功能障碍、造血系统疾病及精神病患者。（4）检查过程不能配合并影响检查过程者。

1.3 方法

分别于手术前后检测患者眼轴长度及角膜曲率、人工晶体度数，均由IOL-Master 500（德国zeiss公司）检测，检测时间点分别为：硅油取出前、术后3 d、5 d、7 d、1个月，共 5次。 所有检查项目均由检查中心同一位技师完成。

1.4 统计方法

采用SPSS18.0统计分析软件进行分析。对计量资料以均值±标准差(x¯±s)表示，组内前后比较采用配对t检验，若P＜0.05，则为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 硅油眼取硅油前后各时间点角膜曲率比较

角膜曲率，硅油取出前与术后3 d、5 d、7 d,1个月 角 膜 曲率比 较 ，t 值 分 别 为 0.938，0.862，0.084，0.793，差异均无统计学意义（P＞0.05）；各时间点角膜曲率两两比较，均无统计学意义，硅油眼角膜曲率在术后变化不大（表1）。

表1 70例患者硅油取出术前后屈光参数、眼轴及人工晶体度数情况（x¯±s）

2.2 硅油眼手术前后眼轴变化情况

眼轴长度，硅油取出前与术后3 d、5 d、7 d和1个月比较，t值分别为 0.479，0.523，0.265，0.367，P＞0.05，差异均无统计学意义（表1）。

2.3 硅油眼手术前后各时间段人工晶体度数情况

人工晶度数，硅油取出前与术后3 d，t值为2.695，差异有统计学意义（P＜0.05），与术后 5 d、7 d和1个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。从统计描述上看，术后3 d人工晶体度数与硅油取出前术前差值最大，约1.1 D；随着时间的推移，到术后5 d、7 d、1个月人工晶体差值逐渐减小，接近于术前水平，差值在0.5 D范围之间。

3 讨论

近年来，随着眼科手术器械的改进以及复杂视网膜脱离的处理能力的提高,硅油取出术后视网膜再次脱离率明显降低。为了减少手术创伤，越来越多的医生倾向于在硅油取出的过程中同时进行白内障摘除手术。硅油眼白内障摘除术中是否选择一期植入人工晶状体，人工晶体度数的准确测算是关键。人工晶体度数的测量和角膜的屈光状态以及眼轴的长度有着直接的关系。从我们的观察结果来看，硅油取出前后患者的角膜曲率无太大的改变 （p＞0.05），因此,硅油眼眼轴长度的测量方法的准确性以及硅油取出术后患者眼轴的细微变化均有可能对人工晶体的度数造成影响。

超声生物测量是眼部生物测量中应用最广泛的方法,由于硅油的声速值与玻璃体的声速值差异很大，传统的A超测算硅油填充眼轴长困难，使得常规超声生物测量方法很难准确的测量眼轴长度［2-3］。临床中，通过矫正硅油中的超声传播速度的方法是目前临床中确保人工晶体度数测量的准确性的新方法。Ghoraba［4］选取29例硅油填充眼，将A超声速修正为987 m/s，测量术前和术后第3个月的眼轴长度，计算屈光误差。结果表明采用这种方法产生的屈光误差较小，但对于伴有巩膜葡萄肿的高度近视眼，这种方法测量的眼轴长度偏大。石芊等[5]采用声速调整法将玻璃体腔内声速设置为996 m/s，对13只硅油眼行眼轴长测量计算人工晶状体度数，在硅油取出过程中同时行白内障摘除联合人工晶体植入术，发现术后屈光误差较高达（0.828±0.134）D。1999年,IOL-Master在临床上应用，可准确测量硅油填充眼的眼轴，为硅油眼并发白内障的患者带来了曙光。王铀等[6]对30例硅油眼合并白内障的患者，分别用接触式A超及IOL Master测量术前、术后眼轴长度，并将术前IOL Master测量的IOL度数与术后1个月复查患者屈光状态 (等效球镜度数)进行比较。结果发现IOL Master测量眼轴较A超准确度高。虽然IOL-Master对于大多术硅油眼眼轴测算精确度较高，和本研究基本一致。但是，对于白内障混浊程度较重，硅油乳化等屈光间质较为混浊的患者，IOL-Master又存在这较大的局限性，只能用A超进行测量。对于这一类患者建议硅油取出术后择期植入人工晶体。要准确掌握术后人工晶体植入的最佳时机需要对眼轴变化的总体趋势及由此导致人工晶体度数的变化规律进行把握。我们发现硅油眼患者眼轴术后经历了先变短再边长，最终和硅油眼术前眼轴长度相当。因此，对于屈光间质清晰的患者，可以采用IOL-master计算人工晶体度数，在硅油取出的过程中一期进行白内障摘除联合人工晶体植入术；如果白内障混浊较重，或硅油出现乳化，屈光间质混浊较重，或眼底状况不明的患者，可以先取出硅油术中摘除白内障，术中探查视网膜状况，如视网膜状况较好，择期人工晶体植入。由于术后7 d患者眼轴长度和术后1个月相当，可以认为患者眼轴长度基本稳定，所测人工晶体度数和术前测量的差值较小，约在0.5 D以内。为了减少患者住院次数，节省经济成本，最短可以在术后7 d用A超或master测量眼轴长度，计算人工晶体度数，植入人工晶体。

总之，硅油眼硅油取出前后患者角膜屈光状态没有明显变化，眼轴长度经历了先变短后逐渐变长术后7 d基本稳定的过程，最终恢复到术前状态。对于屈光间质混浊不太严重的患者可以术前采用IOL-Master计算人工晶体度数，一期植入人工晶体，对于白内障混浊较重、硅油乳化或眼底状况不明的患者建议二期植入人工晶体，最早可以在术后7 d用A超或IOL-Master计算人工晶体度数后植入。