八廓学说临床价值的思考

2019-04-28杨光孟超

中国中医眼科杂志 2019年2期

杨光，孟超

八廓学说是中医眼科学独有的、基于眼局部不同方位分析眼部疾病时相关脏腑病因、病理的辨证理论。八廓学说自形成以来即存在争议，历代眼科著作虽多有记载却少有临床应用的记录，近现代以来更是罕有临床应用报告。现代各版本科教材《中医眼科学》[1]均未介绍八廓学说，近几年出版的中医眼科学著作中只有第二版《中医眼科全书》[2]对其进行了简要介绍。客观地说，八廓学说目前不论是在理论上还是在临床上均已基本处于“休眠”状态，有必要对其学术价值进行理智的分析。

1 八廓学说的形成源流及基本内容

八廓学说可能形成于宋末元初，在学术上受《灵枢·九宫八风》和眼科五轮学说的启发和影响，并将道家八卦之名直接引入逐步丰富充实，经历了从医学哲学理论开始，力图与临床结合，却渐渐走向具有神秘色彩的纯理论结局的发展过程。

目前所知关于“八廓”之名最早见于宋代《三因极一病证方论》，云：“故方论有五轮八廓……”，但无具体论述。明·王肯堂《证治准绳·七窍门》首次解释了八廓的名称含义，云：“廓为城廓，……匡廓卫御之意也”。至元代·危亦林《世医得效方》已有八廓理论的雏形，并且开以“图”的形式介绍八廓理论之先河。观其图所绘的眼不同部位的八廓所属，实未脱五轮的影响，如两眦为“火”，瞳神为“山、水”，黑睛为“风”，白睛为“天、雷”，胞睑为“泽、地”。可以看出其仍是按照眼的解剖部位分来分“廓”，不过是换了八卦所代表的自然物象之名而已。并且其眼局部的分位与“五行”相关。另有《得效方》[3]一书（疑为《世医得效方》的不同传本，待考），其中的“八廓之图”此类似，但并不完全相同。

托名孙思邈的《银海精微》，其八廓定位与《世医得效方》大致相同，虽然认为八廓“无位有名”，却在形式上完成了八卦卦名、物象之名、八廓廓名与脏腑的对应，如，乾卦—天廓—传送之廓—大肠。其眼部与脏腑的对应关系尚未脱离五轮的影响，但“八卦”的形式已趋完善（图1）。

图1 《银海精微》八廓图式

明·《葆光道人眼科龙木集》以“八廓歌”的形式首次详细介绍了眼科八廓的内容，除了八廓的名称、眼部解剖定位、脏腑归属外，还简单列出症状和治疗原则，应该是最早记述八廓学说全面内容，且将八廓理论与临床紧密联系的记述。如，“关泉廓”—八廓名称，“小肠之腑属关泉”—脏腑归属，“两眦”—眼部解剖定位，“多生热泪痒”—临床常见症状，“但调经脉自然痊”—治法。但并非所有的“廓”都能与眼局部一一对应，如传道（导）廓、津液廓、会阴廓，均无明确定位，但其症状均有“翳”的描述，可见此三廓皆涉及黑睛；而养化廓、报阳廓只是眼病症状的描述，未能指明该廓到底在眼的哪个部位。可见该书成书时期的八廓理论还是初级的、粗糙的，但已基本脱离了五轮学说的主要内容。

明末及清代八廓学说已经完全脱离五轮的影响，即已不再按黑睛、白睛等眼的不同解剖部位来分廓，而是完全依八卦学说按照方位来命名廓了；其理论也越来越繁琐，并渐渐脱离了临床。其代表有《审视瑶函》、《目经大成》等。《审视瑶函》中有“八廓定位之图”“八廓歌括”“八廓主病”“八廓所属论”等四节论及八廓，在形式上“八卦卦名—八廓廓名—眼部定位（图示）—脏腑归属—主病”已经完备。《目经大成》卷首先列“八廓定位形图”及“八廓分属形图”，卷一又有“八廓”专论。其八廓廓名、定位、主病等与《审视瑶函》有很大不同，如眼部的定位“乾为白珠”“震为青睛”“离为内眦”“艮为上睑”等等，可见其定位类似于五轮，仍是按照眼的解剖组织分属不同卦位。

另外，清代的大部分眼科专著及一些类书中，对八廓多有记载，如《张氏医通》《银海指南》《眼科纂要》《异授眼科》《医宗金鉴》等[4]。

表1 历代文献对八廓定位和所属的表述[5]

2 存在的问题

2.1 与五轮学说的异同

《银海指南》论及八廓时引用了《灵枢·大惑论》的“裹撷筋骨血气之精……”，似乎说明八廓与五轮同源，但实际上并非如此。八廓学说的要点是将眼球视为一个以瞳神为中心的圆，然后依八卦将其分为八个方位，每个方位依八卦学说和中医脏腑学说进行命名，并将该部位与脏腑及自然界事物相联系，进而对该部位异常症状（主要是血络）进行脏腑归属及病性分析，以指导治疗。在临床应用时，如《审视瑶函》所言，可凭血丝“或粗细连断，或乱直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何脏何腑之受病”。而五轮虽亦是以瞳神为中心，表面上是依同心圆划分，实际上却是依解剖部位划分。

可见廓与五轮均受中国古代哲学思想而产生，其目的都是要将眼局部与全身脏腑相联系，探求眼病的病因，指导眼病的治疗，因此两者都是符合中医整体观思想的；在方法上，都是按照哲学概念对眼局部进行划分，然后将划分后的不同部位归属不同脏腑。两者最主要的不同是，五轮学说对眼的划分遵从了眼组织的大体解剖（黑睛、白睛、两眦、胞睑、瞳神），同一“轮”即大体是同一组织、在生理上同一功能，在病理上同一病因，显然就更可能归属同一脏腑；而大部分著作中的八廓，是按八卦之方位划分，在同一个功能组织上，只是因发病方位不同就归属不同脏腑，病因、病机也就因此不同。如辨证金疳、火疳等白睛病时，不论其发生部位在白睛上下内外，依五轮辨证均属于肺。若按八廓辨证，以《银海指南》的八廓方位为例，白睛上方与下方，分属离卦和坎卦，在性质上水火相反，所属脏腑也不同，则发生于白睛上方和下方的同一疾病所属脏腑完全不同，治则治法、遣方用药亦随之完全不同，这显然是脱离临床实际的。

2.2 名称及定位、脏腑隶属关系混乱

另一个关键问题是，八廓学说对眼部的具体定位及脏腑归属、主病等，因时代、作者不同而有很大差异，至今没有形成公认统一的八廓定位系统。《银海精微》与《异授眼科》都说八廓“无位有名”，是说有八廓之名，而无具体定位。其实发展至清代，八廓并非“无位”，而是其定位繁杂，各家不一。八卦卦名基本是相同的，但不同作者的八廓廓名不同、八卦与八廓的对应关系不同、八卦方位排列方式不同、八廓在眼部定位不同，最关键的是八廓与脏腑对应关系不同，如：《目经大成》以下方为巽位、震位，与胆、胃相关；而《银海指南》以下方为坎位，与肾、膀胱相关；《审视瑶函》以内眦为震位，与肝胆相关，而《目经大成》以内眦为离位，与小肠、命门相关，等等。其实名称不统一并不重要，关键是相同方位的脏腑归属不能混乱，否则临床如何应用呢？正如现代《简明中医词典》[6]“八廓”条指出：“……至于八廓的位置，内应脏腑以及临床意义的等，历来各家说法不一。……由此，它在临床上的应用远不如五轮普遍。”如果确实眼的某方位病变与某脏腑存在固定的对应关系，发现并验证这一关系并不需要复杂的技术和精密仪器，只要临床细心观察，积累总结即可，可为何数百年来临床医生何止千万，竟然形不成统一认识？这也与五轮学说的情况形成鲜明对比：对肉、风、气、血四轮分别内应脾、肝、肺、心从古至今基本没有异议，而对水轮则大家均认为“不唯属肾”。可见临床医生最注重的不是书上怎么说，而是能切合于实际、验之于临床。

2.3 其他

假设八廓学说能够成立的话，那与五轮学说的矛盾将无可避免，临床将如何取舍？从有限的介绍八廓学说临床应用案例来看，均为八廓与其他辨证“相结合”的结果，即使不考虑八廓，运用阴阳、气血、脏腑、经络、五轮、眵泪、翳膜、六经等辨证方法就完全可以得出相同的正确辨证结论，八廓只是一个“托名”而已。不妨设想一下，如下方白睛出现血络，粗大紫滞，假定八廓学说已经统一，下方属于某脏某腑，那应该如何辨治呢？临床不外两种情况，一是眼部及全身（包括舌脉）并无其他异常，二是眼部或全身存在不适或疾病或舌脉异常。那么，前者只是有白睛粗大血络，并不存在病证，无需治疗；而后者可以根据眼部除血络粗大之外的症状辨翳膜、辨眵泪、辨目赤、辨视觉等辨治；并根据出现的全身不适及舌脉异常进行脏腑辨证施治，完全无需考虑八廓。

另外，彭静山先生有“眼针疗法”[7]，即以眼眶为轮进行八卦分位，与相应脏腑相对应，通过针刺眼（眶）部，治疗全身疾病，对中风、急性疼痛性疾病疗效显著。该疗法虽然也是将眼部依八卦分部，但其一，其定位是在眼眶而非白睛，且方位与八廓学说中任何一家均不一致；其二，其理论是认为脏腑肢体有病时在眼眶相应部位针刺可以获效，即眼眶相当于穴位（故名“眼针疗法”。尚有“耳针疗法”“鼻针疗法”等），而不是认为脏腑及其他身体部位的病变会影响眼部（如造成眼区血络异常），所以该疗法只是一种独特的针灸取穴方法而非诊断或辨证方法。可见眼针疗法与八廓学说除部分名称相同外并不存在理论联系，至今亦无文献证实八廓学说与眼针疗法存在渊源或相互借鉴的关系，因此眼针疗法不能作为八廓学说价值的佐证。